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心绞痛

  别名:心绞疼

概述

心绞痛(angina pectoris)是冠状动脉供血不足,心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉,可伴有其他症状,疼痛主要位于胸骨后部,可放射至心前区与左上肢,常发生于劳动或情绪激动时,持续数分钟,休息或用硝酸酯制剂后消失。

病因

劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见的诱因。

症状

胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似,但具有以下特点之一:
   1.原为稳定型心绞痛,在1个月内疼痛发作的频率增加,程度加重、时限延长、诱发因素变化,硝酸类药物缓解作用减弱;
   2.1个月之内新发生的心绞痛,并因较轻的负荷所诱发;
   3.休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发,发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列。
   此外,由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称之为继发性不稳定型心绞痛。
   UA与NSTEMI同属非ST段抬高性急性冠脉综合征(ACS),两者的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定,因此对非ST段抬高性ACS必须检测心肌坏死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断UA。
   由于UA患者的严重程度不同,其处理和预后也有很大的差别,在临床分为低危组、中危组和高危组。低危组指新发的或是原有劳力性心绞痛恶化加重,达CCSⅢ级或Ⅳ级,发作时ST段下移≤1mm,持续时间<20分钟,胸痛间期心电图正常或无变化;中危组就诊前一个月内(但48小时内未发)发作1次或数次,静息心绞痛及梗死后心绞痛,持续时间<20分钟,心电图可见T波倒置>0.2mv,或有病理性Q波;高危组就诊前48小时内反复发作,静息心绞痛伴一过性ST段改变(>0.05mv)新出现束支传导阻滞或持续性室速,持续时间>20分钟。

诊断

根据典型的发作特点和体征,含用硝酸甘油后缓解,结合年龄和存在冠心病易患因素,除外其它原因所致的心绞痛,一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见以R波为主的导联中,ST段压低,T波平坦或倒置(变异型心绞痛者则有关导联ST段抬高),发作过后数分钟内逐渐恢复。心电图无改变的病人可考虑作负荷试验。发作不典型者,诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变;如仍不能确诊,可多次复查心电图、心电图负荷试验或24小时动态心电图连续监测,如心电图出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。诊断有困难者可作放射性核素检查或考虑行选择性冠状动脉造影。考虑施行外科手术或介入性治疗者则必需行选择性冠状动脉造影。冠状动脉内超声检查可显示管壁的病变,对诊断可能更有帮助。冠状动脉血管镜检查也可考虑。
   在我国,病人心绞痛发作时的表现常不典型,因此在判断胸部不适感或疼痛是否心绞痛时,需谨慎从事。近年国外学者也强调心绞痛一词不完全代表痛,病人对心肌缺血缺氧的感觉可能是痛以外的另一些感觉,因而可能否认感觉疼痛。下列几方面有助于临床上判别心绞痛。
   1.性质:心绞痛应是压榨紧缩、压迫窒息、沉重闷胀性疼痛,而非刀割样尖锐痛或抓痛、短促的针刺样或触电样痛、或昼夜不停的胸闷感觉。其实也并非“绞痛”。在少数病人可为烧灼感、紧张感或呼吸短促伴有咽喉或气管上方紧榨感。疼痛或不适感开始时较轻,逐渐增剧,然后逐渐消失,很少为体位改变或深呼吸所影响。
   2.部位:疼痛或不适处常位于胸骨或其邻近,也可发生在上腹至咽部之间的任何水平处,但极少在咽部以上。有时可位于左肩或左臂,偶尔也可位于右臂、下颌、下颈椎、上胸椎、左肩胛骨间或肩胛骨上区,然而位于左腋下或左胸下者很少。对于疼痛或不适感分布的范围,病人常需用整个手掌或拳头来指示,仅用一手指的指端来指示者极少。
   3.时限:1~15min,多数3~5min,偶有达30min的(中间综合征除外),疼痛持续仅数秒钟或不适感(多为闷感)持续整天或数天者均不似心绞痛。
   4.诱发因素:以体力劳累为主,其次为情绪激动。登楼、平地快步走、饱餐后步行、逆风行走,甚至用力大便或将臂举过头部的轻微动作,暴露于寒冷环境、进冷饮、身体其他部位的疼痛,以及恐怖、紧张、发怒、烦恼等情绪变化,都可诱发。晨间痛阈低,轻微劳力如刷牙、剃须、步行即可引起发作;上午及下午痛阚提高,则较重的劳力亦可不诱发。在体力活动后而不是在体力活动的当时发生的不适感,不似心绞痛。体力活动再加情绪激动,则更易诱发。自发性心绞痛可在无任何明显诱因下发生。
   5.硝酸甘油的效应:舌下含用硝酸甘油片如有效,心绞痛应于1~2min内缓解(也有需5min的,要考虑到病人可能对时间的估计不够准确)。对卧位型心绞痛,硝酸甘油可能无效。在评定硝酸甘油的效应时,还要注意病人所用的药物是否已经失效或接近失效。

治疗

不稳定型心绞痛病情发展常难以预料,应使患者处于医生的监控之下,疼痛发作频繁或持续不缓解及高危组的患者应立即住院。
   1.一般处理
   卧床休息1~3天,床边24小时心电监测。有呼吸困难、发绀者应给氧吸入,维持血氧饱和度达到90%以上,烦躁不安、剧烈疼痛者可给以吗啡5~10mg,皮下注射。如有必要应重复检测心肌坏死标记物。如患者未使用他汀类药物,无论血脂是否增高均应及早使用他汀类药物。
   2.缓解疼痛
   本型心绞痛单次含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂往往不能缓解症状,一般建议每隔5分钟一次,共用3次,后再用硝酸甘油硝酸异山梨酯持续静脉滴注或微泵输注,以10μg/min开始,每3~5分钟增加10μg/min,直至症状缓解或出现血压下降。
   硝酸酯类制剂静脉滴注疗效不佳,而无低血压等禁忌证者,应及早开始用β受体阻滞剂,口服β受体阻滞剂的剂量应个体化。少数情况下,如伴血压明显升高,心率增快者可静脉滴注艾司洛尔250μg/(kg·min),停药后20分钟内作用消失。也可用非二氢毗啶类钙拮抗剂,如硫氮卓酮1~5μg/(kg·min)持续静脉滴注,常可控制发作。
   治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类药也可与硝酸酯同服,其中硝苯地平尚可与β受体阻滞剂同服。停用这些药时宜逐渐减量然后停服,以免诱发冠状动脉痉挛。
   3.抗凝(抗栓)
  阿司匹林、氯吡格雷和肝素(包括低分子量肝素)是UA中的重要治疗措施,其目的在于防止血栓形成,阻止病情向心肌梗死方向发展。溶栓药物有促发心肌梗死的危险,不推荐应用。
   4.其他
   对于个别病情极严重者,保守治疗效果不佳,心绞痛发作时ST段压低>1mm,持续时间>20min,或血肌钙蛋白升高者,在有条件的医院可行急诊冠脉造影,考虑PCI治疗。
   UA经治疗病情稳定,出院后应继续强调抗凝和调脂治疗,特别是他汀类药物的应用以促使斑块稳定。缓解期的进一步检查及长期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。

预防

预防主要在防止动脉粥样硬化的发生和发展。



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(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)

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