首页 > 就诊指南 > 常见疾病 > 系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮

  别名:播散性红斑狼疮

概述

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是多因素(遗传、性激素、环境、感染、药物、免疫反应各环节)参与的特异性的自身免疫病,并通过大量自身抗体和免疫复合物,造成组织损伤,临床可以出现各个系统和脏器损害的症状。

症状

早期多系统受累有多系统受累表现(具备上述两个以上系统的症状)和有自身免疫的证据,应警惕狼疮。早期不典型SLE可表现为:原因不明的反复发热,抗炎退热治疗往往无效;多发和反复发作的关节痛和关节炎,往往持续多年而不产生畸形;持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎;抗生素或抗结核治疗不能治愈的肺炎;不能用其他原因解释的皮疹、网状青紫、雷诺现象;肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿;血小板减少性紫癜或溶血性贫血;不明原因的肝炎;反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等。对这些可能为早期不典型SLE的表现,需要提高警惕,避免诊断和治疗的延误。
   1.全身症状
   早期出现乏力,可发生在皮损,关节肿痛之前。发热是非特异的症状,但至少80%患者皆有之。在原因不明的发热鉴别诊断中,结缔组织病其中尤其系统性红斑狼疮应是予以考虑的可能性之一,发热可是高热也可呈低热。
   2.皮肤与粘膜
   皮肤与粘膜病变是患者常见的临床表现,70%~80%患者出现皮肤病变,仅次于关节病变。一般皮肤病变多出现在起病时。在鼻背和双颧颊部呈蝶形分布的红斑是SLE特征性的改变。其他皮肤损害有光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。SLE皮疹无明显瘙痒,明显瘙痒者提示过敏,免疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。接受激素和免疫抑制剂治疗的SLE患者,若出现不明原因局部皮肤灼痛,有可能是带状疱疹的前兆。SLE口腔溃疡或粘膜糜烂常见。在免疫抑制和/或抗生素治疗后的口腔糜烂,应注意口腔真菌感染。
   3.骨、关节和肌肉
   关节和肌肉症状常与病情活动有关,常出现对称性多关节疼痛、肿胀,通常不引起骨质破坏和关节畸形。最易受累的是近端指间关节,膝和腕关节。激素治疗中的SLE患者出现髋关节区域隐痛不适,需除外无菌性股骨头坏死。70%的SLE患者可出现肌痛和肌无力,少数可有肌酶谱的增高。相当一部分患者伴发的肌炎与药物治疗有关,常见药物为糖皮质激素和氯喹,以糖皮质激素为多见。
   4.心脏表现
   可侵及心脏各个部位,心包、心肌及心内膜、传导系统等。SLE患者常出现心包炎,表现为心包积液,但心脏压塞少见。多数情况下SLE的心肌损害不太严重,但重症者可伴有心功能不全,为预后不良指征。SLE可出现疣状心内膜炎,病理表现为瓣膜赘生物,赘生物含免疫球蛋白及补体,多在二尖瓣及主动脉瓣边缘。患者多数抗磷脂抗体阳性。在赘生物基础上,尤其长期用激素治疗后,要警惕发生细菌性心内膜炎的可能。其与感染性心内膜炎区别在于:疣状心内膜炎瓣膜赘生物最常见于二尖瓣后叶的心室侧,且并不引起心脏杂音性质的改变。通常疣状心内膜炎不引起临床症状,但可以脱落引起栓塞,或并发感染性心内膜炎。SLE可以有冠状动脉受累,表现为心绞痛和心电图ST-T改变,甚至出现急性心肌梗死。除冠状动脉炎可能参与发病外,长期使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化和抗磷脂抗体导致动脉血栓形成,可能是冠状动脉病变的另两个主要原因。
   5.肺部表现
   狼疮中胸膜炎(有或无胸腔积液)最多见,但狼疮损及其他脏器后,如肾病或肾功能衰竭晚期也可出现胸腔积液但并无狼疮胸膜病变。由于这些表现的非特异性及引起这些表现存在很多其他可能性如细菌性感染等,狼疮直接引起这些表现的发生率很难确定,约占60%。其他胸部表现包括急性狼疮肺炎、慢性间质性肺纤维化、肺泡出血、呼吸肌及横膈功能失调、肺不张、阻塞性毛细支气管炎、肺动脉高压、肺栓塞等。SLE常出现胸膜炎,如合并胸腔积液其性质为渗出液。狼疮引起的胸腔积液,急性期中性多核白细胞占优势,以后淋巴细胞占优势,胸腔积液检查抗核抗体可升高,效价与血抗核抗体效价之比≥1:9,据报告有鉴别意义(其他原因胸腔积液抗核抗体效价低,与血效价之比<1)。胸腔积液补体C3、C4可减低。胸腔积液糖量亦减低但不如类风湿关节炎胸腔积液糖量减低明显。年轻人(尤其是女性)的渗出性浆膜腔积液,在排除结核外应注意SLE的可能性。由于急性狼疮肺炎少见而继发细菌性肺炎多见(狼疮患者防御机制低下,用激素免疫抑制剂后更易发生),诊断前者尤宜慎重,因为处理上有很大不同。SLE肺实质浸润的放射学特征是阴影分布较广、易变。与同等程度X线表现的感染性肺炎相比,SLE肺损害的咳嗽症状相对较轻,痰量较少,一般不咳黄色粘稠痰,如果SLE患者出现明显的咳嗽、粘稠痰或黄痰,提示呼吸道细菌性感染。结核感染在SLE表现常呈不典型性。对持续性发热的患者,应警惕血行播散性粟粒性肺结核的可能,应每周摄胸片,必要时应行肺高分辨率CT(HRCT)检查,结合痰、支气管肺泡灌洗液的涂片和培养,以明确诊断,及时治疗。SLE所引起的肺脏间质性病变主要是急性和亚急性期的磨玻璃样改变和慢性期的纤维化,表现为活动后气促、干咳、低氧血症。肺功能检查常显示弥散功能下降。少数病情危重者、伴有肺动脉高压或血管炎累及支气管粘膜者可出现咯血。SLE合并弥漫性出血性肺泡炎死亡率极高。SLE还可出现肺动脉高压、肺梗死、肺萎缩综合征,后者表现为肺容积的缩小,横膈上抬,肺不张,呼吸肌功能障碍,而无肺实质、肺血管的受累,也无全身性肌无力、肌炎、血管炎的表现。
   存活者都出现限制性通气功能障碍和肺弥散功能减低,揭示可能转变为肺间质性病变。但用肺功能检查及其他敏感方法(如高吸收薄层计算机扫描,HRCT)发生于无症状者中会增高。
   6.肾炎
   尽管近50年内对肾炎治疗有很多进展(激素、抗高血压药、免疫抑制药、透析、肾移植),狼疮肾炎患者生存期大大延长,但肾炎仍为狼疮患者死亡的主要原因,且随着其他临床表现较易于控制,肾炎成为主要处理棘手的问题。狼疮肾炎无论在组织学、临床表现、病程诸方面差异很大,有可能肾小球损伤发病机制不完全相同。狼疮病人起病后5年内出现肾炎者占40%~75%,但几乎所有狼疮患者都有不同程度肾小球异常(肾穿刺所示)。以肾炎为初发表现者占5%~25%。肾脏损害又称狼疮肾炎(lupus nephritis,LN),表现为蛋白尿、血尿、管型尿,乃至肾功能衰竭。50%~70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累,肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏病理学改变。LN对SLE预后影响甚大,肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。世界卫生组织(WHO)将LN病理分型为:Ⅰ型:正常或微小病变;Ⅱ型:系膜增生性;Ⅲ型:局灶节段增生性;Ⅳ型:弥漫增生性;Ⅴ型:膜性;Ⅵ型:肾小球硬化性。病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义,通常Ⅰ型和Ⅱ型的预后较好,Ⅳ型和Ⅵ型预后较差。但LN的病理类型是可以转换的,Ⅰ型和Ⅱ型者有可能转变为较差的类型,Ⅳ型和V型者经过免疫抑制剂的治疗,也可以有良好的预后。肾脏病理还可提供LN活动性的指标,如肾小球细胞增生性改变、纤维素样坏死、核碎裂、细胞性新月体、透明栓子、金属环、炎细胞浸润、肾小管间质的炎症等均提示LN活动;而肾小球硬化、纤维性新月体、肾小管萎缩和间质纤维化则是LN慢性指标。活动性指标高者,肾损害进展较快,但积极治疗仍可以逆转;慢性指标提示肾脏不可逆的损害程度,药物治疗只能减缓而不能逆转慢性指数的继续升高。
   7.中枢及周围神经系统病变
   (1)神经系统损害:又称神经精神狼疮。轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍;重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。中枢神经系统表现包括无菌性脑膜炎、脑血管病、脱髓鞘综合征、头痛、运动障碍、脊髓病、癫痫发作、急性精神错乱、焦虑、认知障碍、情绪失调、精神障碍;周围神经系统表现包括吉兰-巴雷综合征、自主神经系统功能紊乱、单神经病变、重症肌无力、脑神经病变、神经丛病变、多发性神经病变等。存在一种或一种以上上述表现,并除外感染、药物等继发因素,结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断神经精神狼疮。以弥漫性的高级皮层功能障碍为表现的神经精神狼疮,多与抗神经元抗体、抗核糖体蛋白抗体相关。弥漫型者常表现为头晕、头痛、癫痫及精神症状,CT表现为弥漫性点、片状低密度,分布于皮层、基底节等灰质区;MRI对病灶的显示更加敏感,表现为多发的斑点状、条状长T1长T2异常信号,边界清晰,无周围水肿。有局灶性神经定位体征的精神神经狼疮,又可进一步分为两种情况:一种伴有抗磷脂抗体阳性;另一种常有全身血管炎表现和明显病情活动,局灶型者临床上多表现为偏侧性感觉或运动障碍,为血管炎或中小动脉栓塞导致的脑血管意外所致,CT表现为局限性低密度灶(梗死)或高密度灶(出血);MRI表现为长T1长T2信号(梗死)或短T1长T2信号(亚急性期出血)。横贯性脊髓炎在SLE不多见,表现为截瘫、感觉障碍,可伴有病理征阳性。脊髓的磁共振检查可明确诊断。一旦发生横贯性脊髓炎,应尽早积极治疗,避免造成不可逆的损伤。
   (2)神经精神红斑狼疮的病理:最多见的显微镜下改变为出血、梗死,脑内感染,伴发一种很普通的血管病,包括血管透明性变(54%),血管周围炎症(28%)及内皮增生(21%)。真正的血管炎少见(7%),而且重要的只半数可将精神神经症状与脑病理改变相联系。
   (3)神经精神红斑狼疮的发病机制:目前不十分清楚,一种机制很难解释全部。弥漫性脑症状,往往是短暂的,治疗后可以恢复,病理改变又不特异,很可能与局限性症状(多起病急、治疗后甚至仍持续,病理多有相关病变)非同一机制,前者可能是影响电冲动和神经传导物质的机制,而后者是血管病变引起神经细胞死亡的结果。
   8.血液系统表现
   贫血和/或白细胞减少和/或血小板减少常见,50%狼疮患者有慢性贫血,血清铁蛋白正常。贫血可能为慢性病贫血或肾性贫血。尿毒症及治疗狼疮药物也可引起或加重贫血。短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致,多有网织红细胞升高,Coomb试验阳性。SLE可出现白细胞减少,但治疗SLE的细胞毒药物也常引起白细胞减少,需要鉴别。本病所致的白细胞减少,一般发生在治疗前或疾病复发时,多数对激素治疗敏感;而细胞毒药物所致的白细胞减少,其发生与用药相关,恢复也有一定规律。血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。血小板减少可表现为三种方式:慢性者多无出血倾向,约占20%~30%;少数急性减少者出血明显,甚至可致死亡;还有一些表现为原因不明性血小板减少性紫癜,直至数年后才有更多狼疮表现。部分患者在起病初期或疾病活动期伴有淋巴结肿大和/或脾肿大。
   9.消化系统表现
   非特异性消化道症状在狼疮患者中多见,但狼疮本身确可引起多种消化系器质损伤,如腹膜炎,小肠溃疡、坏死、麻痹,胰腺炎,吸收不良综合征等。表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘,其中以腹泻较常见,可伴有蛋白丢失性肠炎,并引起低蛋白血症。消化系统这些疾病发生的机制多为浆膜炎(如腹膜)、肌炎(如腹肌),血管炎(如肠系膜血管,肠壁血管)或三者综合造成的结果。器质性损伤引起的功能障碍(如肠吸收功能,胰腺消化功能)又导致多种临床表现(如真性或假性肠麻痹、脂肪泻、恶病质等)。活动期SLE可出现肠系膜血管炎,其表现类似急腹症,甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。如SLE有明显的全身病情活动,有胃肠道症状和腹部阳性体征(反跳痛、压痛),在除外感染、电解质紊乱、药物、合并其他急腹症等继发性因素后,应考虑本病。
   SLE肠系膜血管炎尚缺乏有力的辅助检查手段,腹部CT可表现为小肠壁增厚伴水肿,肠袢扩张伴肠系膜血管强化等间接征象,肠镜检查有时可发现肠粘膜有斑片样充血性改变。SLE还可并发急性胰腺炎。肝功能异常常见,仅少数出现严重肝损害和黄疸。
   10.狼疮与妊娠
   系统性红斑狼疮多发于育龄妇女,妊娠与狼疮关系是一重要问题,妊娠生育曾经被列为SLE的禁忌证。而今大多数SLE患者在疾病控制后,可以安全地妊娠生育。一般来说在无重要脏器损害、病情稳定1年或1年以上,细胞毒免疫抑制剂(环磷酰胺、甲氨蝶呤等)停药半年,激素仅用小剂量维持时方可怀孕。非缓解期的SLE妊娠生育,存在流产、早产、死胎和诱发母体病情恶化的危险。因此,病情不稳定时不应妊娠。SLE患者妊娠后,需要产科和风湿科医师双方共同随访诊治。妊娠期间如病情活动,应根据具体情况决定是否终止妊娠。如妊娠前3个月病情明显活动,建议终止妊娠。出现疾病活动时,可用泼尼松≤30mg/d,因泼尼松经过胎盘时可被灭活,故短期服用一般对胎儿影响不大。因地塞米松(倍他米松)可以通过胎盘屏障,影响胎儿,故不宜服用。如妊娠后期病情活动,也可根据病情短期加大激素剂量。妊娠前3个月至妊娠期应用环磷酰胺、甲氨蝶呤等免疫抑制剂,因为可影响胎儿的生长发育导致畸胎。对于有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇,主张口服低剂量阿司匹林(50mg/d)和/或小剂量低分子肝素抗凝防止流产或死胎。
   11.其他
   眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视盘水肿、视网膜渗出等,视神经病变可以导致突然失明。SLE常伴有继发性干燥综合征,有外分泌腺受累,表现为口干、眼干,常有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。
  

诊断

目前普遍采用美国风湿病学会(ACR) 1997年推荐的SLE分类标准。该分类标准的11项中,符合4项或4项以上者,在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后,可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为95%和85%。需强调指出的是11条分类标准中,免疫学异常和高效价抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常,即使临床诊断不够条件,也应密切随访,以便尽早作出诊断和及时治疗。
   美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准:
   1.颊部红斑固定红斑,扁平或高起,在两颧突出部位;
   2.盘状红斑片状高起于皮肤的红斑,粘附有角质脱屑和毛囊栓;陈旧病变可发生萎缩性瘢痕;
   3.光过敏对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医师观察到;
   4.口腔溃疡经医师观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性;
   5.关节炎非侵袭性关节炎,累及2个或更多的外周关节,有压痛、肿胀或积液;
   6.浆膜炎、胸膜炎或心包炎;
   7.肾脏病变尿蛋白>0.5g/24h或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型);
   8.神经病变,癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱;
   9.血液学疾病,溶血性贫血或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少;
   10.免疫学异常,抗dsDNA抗体阳性,或抗Sm抗体阳性,或抗磷脂抗体阳性(包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性);
   11.抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下,抗核抗体效价异常。
   满足分类标准4项或更多项者诊断并不困难,但任何病都有不典型、轻型或早期病例,因此不足分类标准4项者,并不能除外本病的可能。提高对本病诊断的警惕性是很重要的,一方面警惕性不足,不仅上述早期病例未能及时诊断出来,还有一些病例长期诊断为自身免疫性溶血性贫血,或血小板减少性紫癜,或肾病,直至数年后才明确为系统性红斑狼疮。另一方面不少患者只因有些症状如关节痛,加以狼疮细胞阳性,即诊断为系统性红斑狼疮。事实上,众多疾病狼疮细胞可以阳性(实质上即狼疮细胞阳性,但准确性、可靠性不如抗核抗体测定),更不用说实验室检查只此一项阳性,即或满足分类标准四项者,也不一定即是系统性红斑狼疮。由于系统性红斑狼疮几乎100%存在免疫复合物性肾炎改变,故在很难确定系统性红斑狼疮的病例,肾穿刺也是有帮助的。

治疗

1.轻型SLE的药物治疗:患者虽有疾病活动,但症状轻微,仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎,而无明显内脏损害。药物治疗包括:
   (1)非甾体抗炎药(NSAID):可用于控制关节炎。应注意消化道溃疡、出血、肾、肝功能等方面的副作用。
   (2)抗疟药:可控制皮疹和减轻光敏感,常用氯喹0.25g每1次,或羟氯喹200mg,每日1~2次。主要不良反应是眼底病变,用药超过6个月者,可停药1个月,有视力明显下降者,应检查眼底,明确原因。有心脏病史者,特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。
   (3)激素:可短期局部应用激素治疗皮疹,但面部病变应尽量避免使用强效激素类外用药,一旦使用,不应超过2周。小剂量激素(泼尼松≤0.5mg/(kg·d))可减轻症状。
   (4)免疫抑制剂:权衡利弊必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。应注意轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重,甚至进入狼疮危象。
   2.重型SLE的治疗:治疗主要分两个阶段, 即诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解目的在于迅速控制病情,阻止或逆转内脏损害,力求疾病完全缓解(包括血清学指标、症状和受损器官的功能恢复),但应注意过度免疫抑制诱发的并发症,特别是感染、性腺抑制等。目前多数患者的诱导缓解期需要超过0.5~1年才能达到缓解,然后采用巩固治疗,不可急于求成。
   (1)糖皮质激素:具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用,是治疗SLE的基础药。糖皮质激素对免疫细胞的许多功能及免疫反应的多个环节均有抑制作用,尤以对细胞免疫的抑制作用突出,在大剂量时还能够明显抑制体液免疫,使抗体生成减少,超大剂量则可有直接的淋巴细胞溶解作用。激素的生理剂量相当于泼尼松7.5mg/d,能够抑制前列腺素的产生。不同激素剂量的药理作用有所侧重,病情和患者间对激素的敏感性有差异,因此临床用药要个体化。重型SLE的激素标准剂量是泼尼松1mg/(kg·d),通常晨起1次服用(高热者可分次服用),病情稳定后2周或疗程8周内,开始以每1~2周减10%的速度缓慢减量,减至泼尼松0.5mg/(kg·d)后,减药速度按病情适当调慢;如果病情允许,维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10mg/d。在减药过程中,如果病情不稳定,可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。可选用的免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等,联合应用以便更快地诱导病情缓解和巩固疗效,并避免长期使用较大剂量激素导致的严重副作用。对有重要脏器受累,乃至出现狼疮危象的患者,可以使用较大剂量(泼尼松≥2mg/(kg·d)甚至甲基泼尼松龙(methylprednisolone,MP)冲击治疗,MP可用至500~1000mg,每日1次,加入5%葡萄糖溶液250ml,缓慢静脉滴注1~2h,连续3天为1疗程,疗程间隔期5~30天,间隔期和冲击后需口服泼尼松0.5~1mg/(kg·d),疗程和间隔期长短视具体病情而定。甲基泼尼松龙冲击疗法对狼疮危象常具有立竿见影的效果,疗程和间隔期长短应视病情因人而宜。MP冲击疗法只能解决急性期的症状,疗效不能持久,必须与环磷酰胺冲击疗法配合使用,否则病情容易反复。需强调的是在大剂量冲击治疗前或治疗中,应密切观察有无感染发生,如有感染应及时给予相应的抗感染治疗。SLE的激素疗程较漫长,应注意保护下丘脑-垂体-肾上腺轴,避免使用对该轴影响较大的地塞米松等长效和超长效激素。激素的副作用除感染外,还包括高血压、高血糖、高血脂、低钾血症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、体重增加、水钠潴留等。治疗开始应记录血压、血糖、血钾、血脂、骨密度、X线胸片等作为评估基线,并定期随访。应指出对重症SLE患者、尤其是在危及生命的情况下,股骨头无菌性坏死并非是使用大剂量激素的绝对禁忌。大剂量MP冲击疗法常见副作用包括:颜面潮红、失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的血糖升高;严重副作用包括:感染、上消化道大出血、水钠潴留、诱发高血压危象、诱发癫痫大发作、精神症状、心律失常,有因注射速度过快导致突然死亡的报道,所以MP冲击治疗应强调缓慢静脉滴注60分以上,用药前需注意水、电解质和酸碱平衡。
   (2)环磷酰胺(cyclophospharnide,Cy):是主要作用于S期的细胞周期特异性烷化剂,通过影响DNA合成发挥细胞毒作用。其对体液免疫的抑制作用较强,能抑制B细胞增生和抗体生成,且抑制作用较持久,是治疗重症SLE的有效的药物之一,尤其是在LN和血管炎的患者中,环磷酰胺与激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解,阻止和逆转病变的发展,改善远期预后。目前普遍采用的标准环磷酰胺冲击疗法是:0.5~10g/m2,加入生理盐水250~500ml中静脉滴注,每3~4周1次,个别难治、危重患者可缩短冲击间期。多数患者6~12个月后病情缓解,而在巩固治疗阶段,常需要继续环磷酰胺冲击治疗,逐渐延长用药间歇期,至3个月1次,维持数年。过去认为环磷酰胺累积剂量不应超过9~12g范围,新近的研究提示,环磷酰胺累积剂量并不受此限制。但是由于对环磷酰胺的敏感性存在个体差异,年龄、病情、病程和体质使其对药物的耐受性有所区别,所以治疗时应根据患者的具体情况,掌握好剂量、冲击间隔期和疗程,既要达到疗效,又要避免不良反应。白细胞计数对指导环磷酰胺治疗有重要意义,治疗中应注意避免导致白细胞过低,一般要求白细胞低谷不小于3.0×109/L。环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规律,一次大剂量环磷酰胺进人体内,第3天左右白细胞开始下降,7~l4天降至低谷,之后白细胞逐渐上升,至2l天左右恢复正常。对于间隔期少于3周者,应更密切注意血象监测。大剂量冲击前需查血常规。除白细胞减少和诱发感染外,环磷酰胺冲击治疗的副作用包括:性腺抑制(尤其是女性的卵巢功能衰竭)、胃肠道反应、脱发、肝功能损害,少见远期致癌作用(主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤),出血性膀胱炎、膀胱纤维化和长期口服而导致的膀胱癌。
   (3)硫唑嘌呤(azathioprine):为嘌呤类似物,可通过抑制DNA合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用。疗效不及环磷酰胺冲击疗法,尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差,而对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。用法1~2.5mg/(kg·d),常用剂量50~100mg/d。副作用包括:骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤极敏感者用药短期就可出现严重脱发和造血危象,引起严重粒细胞和血小板缺乏症,轻者停药后血象多在2~3周内恢复正常,重者则需按粒细胞缺乏或急性再生障碍性贫血处理,以后不宜再用。
   (4)甲氨蝶呤(methotrexate,MTX):为二氢叶酸还原酶拮抗剂,通过抑制核酸的合成发挥细胞毒作用。疗效不及环磷酰胺冲击疗法,但长期用药耐受性较佳。剂量10~15mg,每周1次,或依据病情适当加大剂量。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。其副作用有胃肠道反应、口腔粘膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制,偶见甲氨蝶呤导致的肺炎和肺纤维化。
   (5)环孢素:可特异性抑制T淋巴细胞白介素-2的产生,发挥选择性的细胞免疫抑制作用,是一种非细胞毒免疫抑制剂。对狼疮肾炎(特别是V型LN)有效,环孢素剂量3~5mg/(kg·d),分2次日服。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等,有条件者应通过测血药浓度调整剂量。血肌酐较用药前升高30%,需要减药或停药。环孢素对LN的总体疗效不如环磷酰胺冲击疗法,且价格昂贵、毒副作用较大、停药后病情容易反跳等。
   (6)霉酚酸酯(MMF):作为抗嘌呤代谢的免疫抑制剂,通过作用于T、B淋巴细胞等靶点,对SLE起到治疗作用。在经过多年的临床验证之后,研究人员在2003年10月的ACR会议上提出,MMF可作为SLE治疗的一线用药,治疗狼疮性肾炎有效,能够有效的控制Ⅳ型LN活动,治疗反应好、肝肾毒性和骨髓抑制作用小为其主要优点。剂量为10~30mg/(kg·d),分2次口服。
   3.狼疮危象的治疗:治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。通常需要大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗,针对受累脏器的对症治疗和支持治疗,以帮助患者度过危象。后继的治疗可按照重型SLE的原则,继续诱导缓解和维持巩固治疗。
   (1)急进性肾小球肾炎:表现为急性进行性少尿、浮肿、蛋白尿/血尿、低蛋白血症、贫血、肾功能进行性下降、血压增高、高血钾、代谢性酸中毒等。B型超声示肾脏体积常增大,肾脏病理往往呈新月体肾炎,多符合WHO的LN的Ⅳ型。治疗包括纠正水、电解质酸碱平衡紊乱,低蛋白血症,防治感染,纠正高血压、心力衰竭等并发症,为保护重要脏器,必要时需要透析支持治疗。为判断肾损害的急慢性指标,明确肾损病理类型,制定治疗方案和判断预后,应抓住时机做肾穿刺。对明显活动、非纤维化/硬化等不可逆病变为主的患者,应积极使用激素(泼尼松≥2mg/(kg·d),或使用大剂量MP冲击疗法,同时用环磷酰胺0.4~0.8g,每2周静脉冲击治疗。
   (2)神经精神狼疮:必须除外化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎等中枢神经系统感染。弥漫性神经精神狼疮在控制SLE的基础药物上强调对症治疗,包括抗精神病药物(与精神科医师配合),癫痫大发作或癫痫持续状态时需积极抗癫痫治疗,注意加强护理。抗心磷脂抗体(ACL)相关神经精神狼疮,应加用抗凝、抗血小板聚集药物。有全身血管炎表现的明显活动证据,应用大剂量MP冲击治疗。中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内,在除外中枢神经系统感染的情况下,可试用地塞米松10mg,或地塞米松10mg加MT×10mg鞘内注射,每周1次,共2~3次。
   (3)重症血小板减少性紫癜:血小板<20×109/L,有自发出血倾向,常规激素治疗无效[1mg/(kg·d)],应加大激素用量用至2mg/(kg·d)以上。还可静脉滴注长春新碱(VCR)1~2mg/w,共3~6次。静脉输注大剂量免疫球蛋白(IVIG)对重症血小板减少性紫癜有效,可按0.4g/(kg·d),静脉滴注,连续3~5天为1个疗程。IVIG一方面对SLE本身具有免疫治疗作用,另一方面具有非特异性的抗感染作用,可以对大剂量甲基泼尼松龙和环磷酰胺的联合冲击治疗所致的免疫力挫伤起到一定的保护作用,能够明显提高各种狼疮危象治疗的成功率。无骨髓增生低下的重症血小板减少性紫癜还可试用其他免疫抑制剂,如环磷酰胺、环孢素等。其他药物包括达那唑、三苯氧胺、维生素C等。内科保守治疗无效,可考虑脾切除。
   (4)弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变:部分弥漫性出血性肺泡炎的患者起病可无咳血,支气管镜有助于明确诊断。本病极易合并感染,常同时有大量蛋白尿,预后很差。迄今无治疗良策。对SLE累及肺脏应提高警惕,结合SLE病情系统评估,影像学、血气分析和纤维支气管镜等手段,以求早期发现、及时诊断。治疗包括氧疗、必要时机械通气,控制感染和支持治疗。可试用大剂量MP冲击治疗,IVIG和血浆置换。
   (5)严重的肠系膜血管炎:常需2mg/(kg·d)以上的激素剂量方能控制病情。应注意水、电解质酸碱平衡,加强肠外营养支持,防治合并感染,避免不必要的手术探查。一旦并发肠坏死、穿孔、中毒性肠麻痹,应及时手术治疗。
   4.常用中成药
   (1)雷公藤:片剂,每次2~4片,每日3次服。
   (2)青蒿制剂:密丸,每丸10个,每次1~2丸,每日3次口服。
   (3)济生肾气丸:丸剂,每次1~2丸,每日3次口服。
   (4)昆明山海棠片剂,每次2~4片,每日3次口服。
  



分享到:
(更新时间: 2016-01-08 本信息由太阳棋牌官网版官方版专家团队审核)

太阳棋牌官网版官方版-首页welcome!

HTML地图|XML地图|TXT地图