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泌尿道感染

  别名:尿路感染

概述

泌尿道感染(urinary tract infection)简称尿感,是指病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症。多种病原体如细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒、寄生虫等均可以引起尿路感染。尿感是临床常见病和多发病,是所有微生物感染中最常见的临床类型之一。尿感可发生在从婴儿到老年的各个年龄段,女性尤其是妊娠期妇女的发生率更高;男性则好发于两个特别的人群,即肾移植受者和尿路有功能性或器质性异常的患者。根据流行病学资料显示,普通人群尿感的发生率约为0.91%,女性人群的发生率约为2.05%,约40%~50%的妇女一生中有过尿路感染的病史,其中尤以生育期女性多见,约为5%,妊娠期妇女的发生率更高,约为10.2%。女性和男性的比例约为10:1,婴幼儿细菌尿1%,女学生细菌尿1%~2%,男学生细菌尿0.03%。50岁以后的男性,尿感的发生率与女性相近,约为7%。尿感的临床症状较为复杂,可表现为急、慢性肾盂肾炎,急、慢性膀胱炎,无症状性细菌尿,也可引发严重并发症如败血症、感染性休克等,少数反复发作或迁延不愈,导致肾衰竭。尿感的诊治费用也非常昂贵,如美国每年用于治疗尿感的费用高达10亿美元。此外,近年耐药菌株也有明显的增加趋势。因此,寻求经济而有效的尿感治疗方法显得非常重要。

症状

1.膀胱炎即通常所指的下尿路感染。成年妇女膀胱炎的主要表现是膀胱刺激症状,即尿频、尿急、尿痛,白细胞尿,偶可有血尿,甚至肉眼血尿,膀胱区可有不适。一般无明显的全身感染症状,但少数患者可有腰痛、低热(一般不超过38.5℃),血白细胞计数常不增高。在成年尿感中,此类型最为常见。膀胱炎常发生于性交后,亦见于妇科手术、月经后及老年妇女局部外阴瘙痒者。其致病菌多为大肠杆菌,但在青年妇女中约有25%可为凝固酶阴性葡萄球菌,偶亦可为变形杆菌、铜绿假单胞菌等。据中山大学附一院及其他学者的资料,约30%以上的膀胱炎为自限性,可在7~10天内自愈。
   2.急性肾盂肾炎常发生于生育年龄妇女,临床表现有两组症状群:泌尿系统症状:包括尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征,腰痛和(或)下腹部痛、肋脊角及输尿管点压痛,肾区压痛和叩痛;全身感染的症状:如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲下降等,常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。一般无高血压和氮质血症。必须指出,有些肾盂肾炎病者的临床表现与膀胱炎相似,且二者的临床症状多有重叠,故仅凭临床表现很难鉴别,需进一步做定位检查方能确诊。
   不典型尿感的临床表现可多样化,较常见的有以下几种:以全身急性感染症状,如寒战、发热、恶心、呕吐等为主要表现,而尿路局部症状,如尿频、排尿困难、腰痛等不明显,易误诊为感冒、伤寒、败血症等;尿路症状不明显,而主要表现为急性腹痛和胃肠功能紊乱的症状,易误诊为阑尾炎,胆囊炎、急性胃肠炎等;以血尿、轻度发热和腰痛等为主要表现,易误诊为肾结核;无明显的尿路症状,仅表现为背痛或腰痛;少数人表现为肾绞痛、血尿,易误诊为尿路结石;完全无临床症状,但尿细菌定量培养,菌落≥105/ml,常见于青年女性、尿路器械检查后或原有慢性肾脏疾病并发尿感者。

并发症

尿路感染的并发症主要系指肾盂肾炎的并发症。大多数尿感,特别是膀胱炎,属自限性疾病,在没有用抗菌药治疗的情况下,经过数天,有些患者症状会逐渐减轻甚至消失,甚至菌尿也可能自动阴转。如经有效的抗生素治疗,一般2~3天内症状明显改善。重症尤其是急性肾盂肾炎病例经治疗后仍有持续高热和血白细胞显著增加,应警惕并发症的出现。尿感的严重并发症主要有以下:
   1.肾乳头坏死:是肾盂肾炎的严重并发症之一,常发生于严重肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻以及妊娠期肾盂肾炎患者。可并发革兰阴性杆菌败血症,或导致急性肾衰竭。
   2.肾皮质、皮髓质脓肿和周围脓肿:有统计显示肾皮质、皮髓质脓肿和周围脓肿约占住院患者的(1~10)/万人。患者除原有肾盂肾炎症状加剧外,常有持续发烧、寒战、明显的单侧腰痛和压痛,有个别患者可在腹部触到肿块。患者向健侧弯腰时,可使疼痛加剧。X线腹部平片、肾盂造影和肾断层照片有助于诊断。
   肾皮质脓肿也称肾痈(renai carbuncle)常通过血源性途径、主要由金黄色葡萄球菌所引起,多数情况下应用抗生素是有效的,引流一般并不需要。
   皮髓质脓肿常由上行性感染所致,常伴有基础的尿道异常,如梗阻、膀胱输尿管反流等,致病菌多是革兰阴性杆菌,特别以大肠杆菌最常见。如脓肿并不很大和尿道异常得到纠正,治疗宜及时给予强有力的抗生素,加强支持疗法,通常是有效的。但严重败血症或弥漫性肾受累,则应考虑脓肿的吸引,偶尔甚至须做患侧肾切除。如未得到及时、合理治疗,皮髓质脓肿可进一步发展,经肾实质穿透肾被膜形成肾周围脓肿。
   肾周围脓肿常在梗阻、尿道异常和糖尿病等疾病基础上,可由肾内脓肿穿透肾被膜所致、也可由血源性感染途径或邻近器官感染的播散而致。病原菌与引起复杂性尿感的菌株相同,其中以大肠杆菌最为常见,也包括金黄色葡萄球菌、肠球菌等;此外,多种细菌混合感染也较为常见。与肾皮质脓肿、肾皮髓质脓肿治疗方案不同的是,肾周围脓肿治疗最重要的基本方法是切开引流,必需时应考虑患侧肾切除。
   3.肾盂肾炎并发感染性结石:变形杆菌等分解尿素的细菌所致之肾盂肾炎常可引起肾石(占结石病因的15.4%),称为感染性肾石。这种结石的成分以磷酸铵镁为主,这是由于变形杆菌等所含的尿素酶,可分解尿中的尿素,尿中氨、重碳酸盐、碳酸盐含量增加,使尿呈碱性,而磷酸盐在碱性尿中的溶解度明显地降低,易产生沉淀而形成磷酸铵镁和磷灰石性结石。常呈大鹿角形,多为双侧性,结石的小裂隙内常藏有致病菌。因抗菌药不易到达该处,易导致尿感治疗失败。感染加上尿路梗阻,易导致肾实质较快破坏,肾功能损害。
   4.革兰阴性杆菌败血症:尿感是革兰阴性杆菌败血症的主要原因之一,多发生于急性尿感,特别是使用膀胱镜检查或使用导尿管后(长期留置导尿管者更易发生)。严重的复杂性尿感,特别是并发急性肾乳头坏死者也易发生革兰阴性杆菌败血症。偶可见于严重的非复杂性肾盂肾炎。革兰阴性杆菌败血症来势凶险,突然寒战、高热,常引起休克,预后严重,死亡率高达50%。但某些有老年性前列腺肥大或全身衰竭的病者,症状可不典型,临床上可无发热和白细胞升高,应予注意。其治疗同一般革兰阴性杆菌败血症。
   影响肾盂肾炎死亡的短期独立危险因素包括:年龄大于65岁、败血症休克、久病体弱者及应用免疫抑制剂。存在慢性肾脏病,糖尿病及应用免疫抑制剂可使预后恶化。

诊断

一、尿感的诊断
   尿感的诊断不能单纯依靠临床症状和体征,而要依靠实验室检查。据中山大学附一院住院的297例尿感分析,有症状者只占66.5%。凡是有真性细菌尿者,均可诊断为尿感。真性细菌尿是指:①膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长;②导尿细菌定量培养≥105/ml;③清洁中段尿定量培养≥105/ml。但如临床上无尿感症状,则要求做两次中段尿培养,细菌数均≥105/ml,且为同一菌种,才能确定为真性细菌尿。1985年第二届全国肾脏病学术会议讨论通过的尿感诊断标准为:①正规清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4~6小时以上)细菌定量培养,菌落数≥105/ml;②参考清洁离心中段尿沉淀白细胞数>10个/HFP,或有尿路感染症状者。具备上述①②可以确诊。如无②则应再做尿细菌计数复查,如仍≥105/ml,且两次的细菌相同者,可以确诊或③做膀胱穿刺尿培养,如细菌阳性(不论菌数多少),亦可确诊;④未有条件做尿细菌培养计数的单位,可用治疗前清晨清洁中段尿(尿停留于膀胱4~6小时以上)离心尿沉渣革兰染色找细菌,如细菌>1个/油镜视野,结合临床尿感症状,亦可确诊;⑤尿细菌数在104~105/ml之间者,应复查,如仍为104~105/ml,需结合临床表现或做膀胱穿刺尿培养来确诊。必须指出,有明显急性膀胱刺激征的妇女,尿中有较多白细胞,如中段尿含菌数>102/ml,亦可拟诊为尿感,并等待细菌培养结果。
   新的尿感诊断标准已充分考虑到诊断的敏感性和特异性:女性有急性非复杂性尿感症状(尿痛,尿频,膀胱区不适),清洁中段尿细菌培养菌落计数≥103/ml,并且为单一菌株,可诊断为尿感(敏感性80%和特异性90%);有急性非复杂肾盂肾炎症状(发热,寒战,腰痛,有或无尿频、尿痛)的患者,诊断标准是清洁中段尿细菌培养菌落计数≥104/ml(敏感性和特异性均为95%)。笔者认为尿菌落计数在102~104/ml的女性患者,如有明显的尿路刺激症状(如尿频、尿急、尿痛等),尿白细胞显著增加者,可拟诊为尿感,给予抗生素诊断性治疗;如无上述情况,可考虑做膀胱穿刺尿细菌学检查确立诊断。
   二、尿路感染的定位诊断
   真性细菌尿可确立尿路感染的诊断,但病变的部位是在上尿路(肾盂肾炎)还是下尿路(膀胱炎)则需要进一步确定,即进行尿感的定位诊断。尿感的定位对于指导临床治疗和评估患者的预后具有非常重要的价值,因为①肾盂肾炎和膀胱炎的治疗方案及疗程有明显的不同,前者需要10~14天的治疗,后者一般只需短程治疗(3天疗程或大剂量单剂治疗);②肾盂肾炎在治疗后再发多是复发(占80%),而膀胱炎则常是重新感染;③肾盂肾炎可致高血压或慢性肾衰竭等严重并发症,而膀胱炎一般不会。
   1.根据临床表现定位患者的临床症状有助于定位诊断,如有寒战、发热(>38.5℃)、腰痛,肾区叩痛和(或)压痛等症状者常为急性肾盂肾炎的特征。此外,在临床治愈后,重新感染者,常为膀胱炎(重新感染是在治疗后细菌已消失,但停止治疗后与前次不同的致病菌重新引起感染,一般于停药6周后发生);复发者,则常为肾盂肾炎(复发是指在治疗后细菌尿消失,但停药6周内复发,致病菌与前次相同)。一般来说,仅根据临床表现来进行定位常不够准确,因为上尿路感染和下尿路感染的临床症状多有重叠。我们观察了124例尿感患者的临床症状发现,虽然腰痛、肾区叩击痛或压痛、发热等多见于上尿路感染,但膀胱炎患者亦可出现腰痛(28%)、肾区叩痛(17.9%)和低热(5.4%)等症状;相反,部分肾盂肾炎患者亦可以膀胱刺激征为主,而没有典型的全身症状,因此,临床症状和体征对尿感的定位诊断价值非常有限。
   2.根据实验室检查定位文献报告的方法有多种,下面仅讨论几种较准确和实用的方法。
   (1)输尿管导管法:是直接的定位方法。先留取首次尿标本,并做膀胱灭菌,然后通过膀胱镜插入输尿管导管,采尿做培养(Stamey法)。优点是诊断准确性高,且可区分是那一侧肾脏发生了感染。但膀胱镜属损伤性检查法,患者比较痛苦,而且操作复杂、费时,不能作为临床上常规使用方法。目前仅偶用于需做患侧肾切除术,术前定位确定是哪一侧肾脏发生了感染。
   (2)膀胱冲洗后尿培养法:也是尿感的直接定位方法。与输尿管导尿法相比,更为简便和准确。据Fairley等研究,本法与输尿管导尿法所得结果基本相符,但准确性更高。检查步骤为:先插入导尿管,排空膀胱,并留取尿标本做细菌定量培养(0号标本),然后从导尿管内注入生理盐水100毫升,内含卡那霉素1.0g和α-糜蛋白酶10mg,停留45分钟,然后再排空膀胱,并用2000ml无菌生理盐水冲洗膀胱,排空后收集最后数滴尿做培养(1号标本)。以后每隔15分钟收集尿液做定量培养,共4次(分别为2、3、4、5号标本)。结果判断:①如0号标本(灭菌之前)细菌数>105/ml,表明当时仍存在着细菌尿;②如膀胱灭菌后的全部标本均无菌,则表示为下尿感;③如2~5号尿标本的含菌量>105/ml,同时比1号标本的细菌数超过10倍,则表示为上尿路感染。本法痛苦不大,比输尿管导尿法简便,损伤性小,孕妇也适用。目前多数学者用本方法已替代输尿管导管法作为定位的标准方法。根据中山大学附属第一医院的结果,在68例肾盂肾炎和56例膀胱炎中,该法定位诊断的符合率为80.6%。其余19.4%因菌尿自然消失及其他原因未能定位,与文献报告基本相同。本法的缺点是不能区分是哪一侧肾脏感染。Heineman等估计,可能有10%~20%的误差,这是由于:①患者可能存在膀胱输尿管反流;②肾排菌可能为间歇性;③膀胱内纤维素性渗出物中有些病原菌未被完全清除等。
   (3)用免疫荧光技术检查尿沉渣中抗体包裹细菌(ACB) :以往认为肾盂肾炎为肾实质感染,机体可产生抗体将致病菌包裹;而膀胱炎为黏膜浅表感染,故细菌无抗体包裹。因其特异性和敏感性不理想,对鉴别上或下尿路感染无价值。
   (4)尿沉渣镜检白细胞管型:肾盂肾炎和膀胱炎时均可有脓尿,尽管肾盂肾炎的脓尿常比膀胱炎严重,但二者多有重叠,故作为定位诊断意义不大。然而尿沉渣镜检如能发现白细胞管型则是肾盂肾炎的有力证据。
   (5)其他:迄今提出的有助于尿感定位诊断的其他实验室检查还有多种,但对它们的定位价值还未能充分肯定,简介如下:
   ①尿酶测定:据国外和我们的材料,肾盂肾炎时,尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶(NAG)排出量增多,而下尿路感染时多为正常,但也有学者认为其定位作用有限。
   ②尿pz微球蛋白(β2-MG)含量测定:多数学者认为尿β2-MG含量升高提示肾盂肾炎,但少数膀胱炎患者的尿β2-MG也可能升高。根据我们的资料,肾盂肾炎时尿β2-MG阳性率82%,而膀胱炎时仅为9%。
   ③尿渗透压测定:根据我们的资料,肾盂肾炎时尿浓缩功能下降率为36.7%,如能做晨尿渗透压测定则更佳。
   ④Tamm-Horsfali蛋白(THP)及其抗体测定:曾有报告血清抗THP抗体在急性肾盂肾炎时会上升,特别是有膀胱输尿管反流时。我们及国内、外其他学者的研究均发现,慢性肾实质感染时尿THP含量减少,而膀胱炎时多为正常,但仍有争议。新近有学者发现,尿THP包裹游离细胞在肾实质感染时呈阳性,膀胱炎时则阴性。该法一般不会出现假阳性,操作简便,无损伤性,值得进一步研究。
   ⑤血清抗革兰阴性细菌O抗原的抗体:有学者认为,此抗体滴度>1:320者,多为肾盂感染;在1:320以下者,则多为膀胱炎。但其对尿感定位的准确性有限。
   3.从疗效和追踪结果帮助定位单剂抗生素治疗尿感患者,追踪6周,膀胱炎患者全部可以治愈,疗效欠佳者多为肾盂肾炎。故单剂治疗的疗效,亦可作为定位诊断的重要参考指标之一。
   4.肾活检及尿路X线检查肾活检对定位诊断意义不大,主要原因是阳性率低,且为一损伤性检查,患者不易接受。静脉肾盂造影对定位虽有帮助,但阳性率也不高。根据我们的观察资料显示,肾盂肾炎时静脉肾盂造影的阳性率仅为5.9%。
   根据以上的研究结果,尿感定位诊断的方法较多,其中以膀胱灭菌后尿细菌培养以及ACB包裹细菌测定的准确性较高。1985年第二届全国肾脏病学术会议上讨论制定的上、下尿路感染的鉴别标准包括:①尿抗体包裹细菌检查阳性者,多为肾盂肾炎,阴性者多为膀胱炎;②膀胱灭菌后的尿标本细菌培养阳性者为肾盂肾炎,阴性者多为膀胱炎;③参考临床症状,有发热(>38℃)或腰痛、肾区叩压痛或尿中有白细胞管型者,多为肾盂肾炎;④经抗生素治疗后症状消失,但不久又复发者多为肾盂肾炎(多在停药后6周内),用单剂抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎;⑤经治疗后仍留有肾功能损害表现,能排除其他原因所致者,或肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。

治疗

1.急性膀胱炎:对于表现为下尿路症状的尿感患者,可暂按膀胱炎给予治疗,主要用以下方法:
   (1)单剂抗菌疗法:大多数膀胱炎患者经大剂量单剂抗菌治疗后1~2天,尿菌就可转阴,因此目前国内、外学者均推荐用单剂抗生素治疗无复杂因素存在的膀胱炎。通常用磺胺甲基异噁唑(SMZ)2.0g、甲氧苄啶(TMP)0.4g、碳酸氢钠1.0g,一次顿服(简称STS单剂)。据中山大学附一院的材料,STS单剂治疗56例膀胱炎,100%可治愈,与文献报告超过90%可治愈完全一致。北京大学第一医院选用诺氟沙星0.6g,一次顿服治疗30例膀胱炎,治愈率为93%,与6日疗法的疗效相同。此外,也有报告用卡那霉素1.0g肌注或阿莫西林1.0g 一次顿服治疗膀胱炎。单剂疗法的优点是:①方法简便,患者易于接受;②对绝大部分尿感有效;③医疗费用低;④极少发生药物副作用;⑤极少产生耐药菌株,并且有助于尿感的定位诊断。笔者认为,如无明显发热、腰痛、而以膀胱刺激征为主要表现的尿感,单剂抗菌疗法是较佳的选择方案。但必须于治疗后追踪6周,如有复发,则多为肾盂肾炎,应给予抗菌药2~6周。复发患者多数在停药1周后复发。单剂疗法不适用于妊娠妇女、糖尿病患者、机体免疫力低下者、复杂性尿感(即尿路有器质性或功能性梗阻因素)及上尿路感染患者。此外,男性患者亦不宜应用此疗法。据国外和我们的经验,这些患者用单剂疗法效果不理想,且易于复发,复发后再给予传统2周疗程有时也难以消灭病原菌,因此,对这些患者不应给予单剂治疗。
   (2)3天抗菌疗法:据国外的报告和我们的经验,采用STS(即成人每次口服SMZ1.0g、TMP 0.2g及碳酸氢钠1.0g,每日2次)、阿莫西林或诺氟沙星3天疗法对膀胱炎的治愈率与较长疗程治疗相似,但副作用少。其适应证、禁忌证与单剂抗菌疗法相同。对于首次发生的下尿路感染可给予单剂疗法,对有多次尿感发作者,应给予3天疗法,后者对于减少再发有帮助。我们曾报告用诺氟沙星3天疗法治疗尿感40例,总有效率95%,治愈率92.5%,其中膀胱炎的治愈率达100%。
   应该指出的是,从现有的资料来看,3天疗法总体优于单剂疗法,不管是甲氧苄啶+磺胺甲噁唑还是喹诺酮类,只要对致病菌敏感,两种疗法在清除膀胱内感染的效果是相同的。但是单剂疗法在清除阴道和肠道内的致病菌方面就明显不如3天疗法有效,这就是单剂疗法容易复发的重要原因。
   短程疗法主要用于治疗浅表黏膜感染。因此,短程疗法不能用于以下高度怀疑深部组织感染的患者如男性尿感患者(怀疑前列腺炎者)、肾盂肾炎患者、留置尿管的患者、高度怀疑耐药菌感染的患者。
   (3)女性急性非复杂性膀胱炎的处理:健康妇女以急性非复杂性膀胱炎常见,病原体明确,病原体对药物较敏感。短程疗法为副作用少,效果好,效价比高的治疗方法,可减少实验室检查和就诊率。对有尿频、尿痛(无阴道炎证据)的患者首先选择短程疗法。如果已经留了尿标本,可以进行白细胞酯酶测定,敏感性为75%~96%。完成疗程后,如果患者没有症状,无需进一步处理。如果患者仍有症状,需做尿常规和细菌培养。如果有症状的患者尿常规和细菌培养阴性,无明确的微生物病原体存在,应注意尿路局部损伤、个人卫生、对某些物质如衣服染料过敏以及妇科疾患的因素。如果患者有脓尿而无菌尿,考虑沙眼衣原体感染,尤其是性活跃、有多个性伴侣的女性。对沙眼衣原体感染理想的选择是四环素或磺胺嘧啶治疗7~14天(性伴侣也同时治疗)。如果经过短程疗法后患者有症状性菌尿(非耐药菌株),应考虑隐匿性肾感染,需行长程治疗,初始14天,如有必要可延长。如果是非耐药菌株,氟喹诺酮类或甲氧苄啶+磺胺甲噁唑是有效的药物。
   2.急性肾盂肾炎:急性肾盂肾炎治疗的关键是使用血浓度高及对致病微生物敏感的抗生素。临床上应根据患者症状和体征的严重程度选择治疗方案和药物。急性肾盂肾炎的治疗目的在于:①控制和预防败血症;②清除进入泌尿道的致病菌;③防止复发。一般来说,治疗主要分为两个阶段:①静脉给药迅速控制败血症;②继而口服给药清除病原体,维持治疗效果和防止复发。药物选择的基本原则是①药物敏感,血药浓度足够高;②症状较轻,无恶心呕吐的患者可口服甲氧苄啶+磺胺甲噁唑和氟喹诺酮;③患者退烧24小时(通常在治疗72小时内)后,继续胃肠外给药无特别的好处,此时,可口服甲氧苄啶+磺胺甲噁唑或氟喹诺酮来完成14天的疗程,可有效清除感染的病原体和胃肠道中的残余病原体。具体措施如下:
   (1)中等度严重的肾盂肾炎:宜口服有效抗生素2周。常用的抗生素为甲氧苄啶+磺胺甲噁唑、新一代喹诺酮类、阿莫西林等。我们常使用STS 14天疗法(即成人每次口服SMZ 1.0g、TMP 0.2g及碳酸氢钠1.0g,每日2次,14天为一疗程)。我们曾报告92例女性尿感患者,用此疗法治愈率为91.3%。据国外文献报告,STS疗法对尿感的疗效不逊于氨基苷类抗生素、氨苄西林和第一、二代头孢菌素类抗生素,并有下列优点:①尿内和血内药物浓度高;②极少出现抗药菌株;③除个别发生过敏外,无明显副作用;④肾毒性低(但在肾功能不全患者使用时仍需相应调节剂量);⑤可分泌于阴道液中,抑制阴道前庭和尿道周围的细菌,因而减少尿感再发的机会。SMZ配用TMP,其杀菌力可增加多倍。加用碳酸氢钠不仅可碱化尿液,加强SMZ的疗效,亦可防止长期用SMZ后可能发生的尿中结晶沉淀。如患者对磺胺类过敏,可用阿莫西林0.5g,一日4次;或诺氟沙星0.4g,一日2次,疗程均为14天。近年来,许多学者采用新的喹诺酮(quinolones)类抗生素药物治疗急性肾盂肾炎获得满意疗效。我们曾报告用诺氟沙星(ofloxacin)治疗尿感,疗效在90%以上。喹诺酮类抗菌药具有广谱、低毒、可以口服等优点,是治疗尿感的理想药物。对磺胺类耐药或过敏者,或反复复发用其他药物疗效欠佳者可选用此类药物。一般抗菌治疗2~3天即显效,如已显效,不需按药敏结果再更换药物,因尿菌的药敏结果不及血培养的药敏结果可靠。如无好转,宜参考药敏试验结果更换抗生素。在14天疗程后,通常尿菌的阴转率可达90%左右,如尿菌仍阳性,此时应参考药敏试验选用有效的和强有力的抗生素,治疗4~6周。
   (2)临床症状严重的肾盂肾炎:宜采用肌肉或静脉给予抗生素。可用氨苄西林1~2g,每4小时一次,或头孢噻肟(cefotaxine) 2g,每8小时1次,必要时联合用药。氨基苷类抗生素肾毒性大,应慎用,对原有慢性肾脏病者或老年人应尽量避免使用。经过上列药物治疗后,如病情好转,可于退热后继续用药3天再改用口服抗生素,以完成2周疗程。如未能显效,应按药敏结果更换抗生素。有复杂因素的肾盂肾炎患者,其致病菌多有耐药性,有时在治疗上会很困难,按药敏可试用下述抗生素:①奈替米星(Netilmicin) 2mg/kg,每12小时静注一次;②头孢曲松(ceftriaxone,又称菌必治)2.0g,每24小时静注一次;③氨曲南(Aztreonam)2.0g,每8小时静注一次。复杂性肾盂肾炎易于发生革兰阴性杆菌败血症,应联合使用两种或两种以上抗生素静注治疗。在用药期间,应每1~2周做尿培养,以观察尿菌是否阴转。经治疗仍持续发热者,则应注意肾盂肾炎并发症的可能,如肾盂积脓、肾周脓肿等,应及时行肾脏B超等检查。
   (3)治疗追踪:在疗程结束时及停药后第2、6周应分别做尿细菌定量培养,以后最好能每月复查1次,共1年。如追踪过程中发现尿感复发,应再行治疗。
   疗效评定:①治愈:疗程完毕后症状消失,尿菌阴性,并于第2、6周复查尿菌仍阴性,可诊为该次尿感治愈;②治疗失败:疗程完毕后尿菌定量检查仍阳性,或者治疗后尿菌转阴,但于第2、6周复查时尿菌又阳性,且为同一菌种(株)。
   3.其他类型尿感的治疗
   (1)小儿尿感:婴幼儿尿感可导致肾发育障碍和肾瘢痕,造成永久性肾实质损害,后果远较成人严重。据统计,小儿有症状尿感中,约1/3有肾瘢痕形成,多发生在5岁以前,而其中约半数存在膀胱输尿管反流,以后即使已无菌尿,这些损害也会随年龄增长而加重,可发展成慢性萎缩性肾盂肾炎,甚至发生慢性肾衰竭。故认为凡是小儿尿感,均应做静脉肾盂造影检查,如肾盂造影有异常或治疗后持续有菌尿者,应做排尿期膀胱输尿管造影,必要时做膀胱镜检查。
   小儿尿感的治疗原则及方法同成人,但特别要注意纠正尿路功能异常或器质性梗阻。为了安全考虑,对无症状细菌尿小儿也宜积极治疗。儿童的肾盂肾炎的治疗和成人一样,广谱抗生素胃肠外给药,然后根据药敏试验结果给予低毒、敏感和窄谱的抗生素胃肠外给药治疗,直到患者热退后24~48小时,开始1~3个月的长程口服药物治疗。完成疗程后1周内随诊尿常规,并于1年内定期复查。
   对于急性非复杂性小儿尿路感染,建议仍按传统的7~14天治疗。儿童尿感的治疗一般不选用氟喹诺酮类抗生素,因为可能会影响儿童的软骨发育。儿童复发性尿感,尤其是有肾瘢痕形成或存在VUR的患儿,应给予长程的预防性治疗,可使用甲氧苄啶+磺胺甲噁唑(TMP每次2mg/kg,SMZ每次10mg/kg,1次/每日或2次/每日),呋喃妥因2mg/(kg·d),顿服,孟德立胺50mg/(kg·d),分3次服,长期预防治疗至少要1年。磺胺嘧啶效果相对较差,细菌的耐药性较多。SMZ和TMP联合使用较呋喃妥因的治疗效果好。治疗便秘对于治疗某些儿童复发性尿感可能是一个有效的辅助措施,尤其是对那些合并尿失禁的患儿。内科治疗和外科手术纠正VUR相比,外科手术治疗没有显示出明显的好处(根据对肾动能,肾瘢痕形成的进展,肾发育等情况的观察)。因此,多数学者推荐应用长程抗菌治疗和密切观察来积极预防肾瘢痕形成,外科手术治疗仅适用于2~4岁年龄段对内科治疗无效的患儿。
   (2)妊娠中尿感:妊娠时由于黄体酮的分泌增加,使输尿管及肾盂蠕动减弱并扩张,导致尿路的功能性梗阻,易发生无症状性细菌尿(致病菌多为大肠杆菌),如未及时发现和治疗,在妊娠晚期约50%发生有症状尿感。故妊娠早期就应常规做中段尿细菌培养,如有真性细菌尿,不管有无症状均应及时治疗。这不但有利于防止妊娠后期发生有症状肾盂肾炎和发展为慢性肾盂肾炎,且有助于减少妊娠高血压综合征和早产,保护母婴平安。妊娠中尿感的治疗与一般尿感相同,妊娠中尿感治愈后易于复发,应定期复查尿细菌定量培养。妊娠期一般不宜做静脉肾盂造影,必要时应于产后6周才检查。对伴有无症状菌尿或下尿路感染症状(尿痛、尿频,明显的急性非复杂性膀胱炎)的妊娠妇女的治疗和非妊娠妇女一样:短程疗法。虽然没有明显的证据说明3天疗法比单剂疗法效果佳,但是,为稳妥起见,笔者建议使用3天疗法。在药物选择方面,妊娠期妇女尿感的治疗能选择的可安全使用的药物较少,且需密切随诊。在早期妊娠阶段,磺胺嘧啶,呋喃妥因,氨苄西林,先锋Ⅳ被认为是相对安全的。在晚期妊娠阶段(产前2~3个月),磺胺嘧啶应避免使用,因为可导致核黄疸。TMP通常不用,因为动物实验证明高剂量对胎儿有毒性,虽然在人类还没有发现有畸胎。氟喹诺酮类也不用,因为可能会影响胎儿的软骨发育;四环素族(特别是妊娠5个月后)及氯霉素不宜用。因此,笔者建议妊娠期的尿感患者,尽量选用呋喃妥因、氨苄西林或头孢菌素等药物。妊娠妇女发生肾盂肾炎,应该住院行胃肠外给药治疗,此时,β-内酰胺类和氨基苷类抗生素可能是治疗的主要药物。妊娠期发生急性肾盂肾炎、妊娠前有复发性尿感病史、妊娠前尿感复发的孕妇出现无症状性细菌尿的患者均需要使用预防性治疗方案,如呋喃妥因、头孢氨苄、氨苄西林,任选1种,睡前口服,同时避免性生活,可有效预防尿感。
   (3)男性尿感:50岁以前,男性尿感相当少见,一旦发生,多伴有前列腺炎或尿路异常,治疗非常困难。没有尿路异常的尿感多发生在以下情况:男性同性恋者、性伴侣带有尿路的致病性病原体、获得性免疫缺陷综合征患者(CD4+淋巴细胞计数少于200/mm3),这样的患者不应使用短程疗法治疗,应使用10~14天的甲氧苄啶+磺胺甲噁唑或氟喹诺酮类进行治疗。不能耐受抗生素治疗或者其他非常见的病原体需要选择其他的药物治疗。在超过50岁的男性尿感患者应考虑存在前列腺和(或)肾组织的感染,尽管这些部位可能没有明显的感染迹象。急性细菌性前列腺炎药物治疗通常效果较好,但疗程结束后易复发。男性反复出现的尿路感染,通常提示前列腺中存在的病灶还没有被前次治疗清除。以下一些因素造成前列腺的病灶清除困难①很多抗微生物药物(绝大多数抗革兰阴性细菌的抗生素)不能很好地渗透通过前列腺包膜,进入前列腺液;②前列腺可能有结石,结石可堵塞前列腺液的分泌,或者作为异物而成为感染匿藏之处;③被感染的肥大的前列腺造成膀胱流出道的梗阻,造成膀胱内形成残余尿,难以灭菌。由于以上因素,这些患者往往需要治疗4~6周,甚至12周的疗程。治疗药物可选用甲氧苄啶+磺胺甲噁唑、TMP(如果患者对SMZ过敏)或喹诺酮类长程治疗,60%的患者的尿感可望得到控制。治疗失败的原因主要有:解剖异常太严重、铜绿假单胞菌和粪肠球菌感染。如果治疗效果欠佳,可选择的治疗方法有:①长程抑菌疗法;②复发时重新治疗;③有效的抗生素治疗以后,外科手术切除感染的前列腺。治疗措施的选择基于年龄、性功能、一般情况,膀胱流出道梗阻的程度,前列腺癌的可能性程度决定。另外,应注意尿道的器械操作之后,通常是反复插尿管,金黄色葡萄菌导致的感染可能会发生。治疗上使用抗葡萄球菌治疗和移除异物是必须的。除了甲氧苄啶+磺胺甲噁唑被认为是治疗细菌性前列腺炎的有效药物外,其他如红霉素、竹桃霉素、多西环素等在前列腺液内浓度较高,也可选用。
  
  

预防

尿感的致病菌入侵途径主要是上行性感染,故预防的方法如下:
   1.坚持每天多饮水,每2~3小时排尿一次,以冲洗膀胱和尿道,避免细菌在尿路繁殖,这是最实用有效的预防方法。
   2.注意阴部的清洁,以减少尿道口的细菌群,特别是女性患者产褥期,尤应注意。男性如包皮过长,应注意清洁,包茎应矫治。
   3.尽量避免使用尿路器械,必要时,要严格无菌操作。在尿路器械使用48小时后,宜做尿培养,以观察有无尿感发生。在用尿路器械之前已有细菌尿者,应先控制感染。以往有反复尿感史或尿路异常者,在尿路器械检查前后48小时宜服用抗生素预防感染。
   4.必须留置导尿管时,在前3天给予抗菌药可延迟尿感的发生,但如3天后才开始服药则无预防作用。
   5.与性生活有关的反复发作的尿感,于性生活后宜即排尿,并按常用量内服一个剂量的抗菌药作为预防。据Asschef统计,有效率可达80%。
   6.在尿感发作较频的妇女,如能行长程低剂量疗法,也可减少尿感再发。
   预防性应用抗菌药,可任选甲氧苄啶+磺胺甲噁唑、呋喃妥因、阿莫西林或头孢菌素等药物中的一种。如无副作用,可用至1年以上。
   国外正在进行对尿路感染患者临床疗效观察的有:应用透明质酸膀胱内注射及主要由高热灭活的致尿感的大肠杆菌菌株制备的疫苗,初步的观察结果均显示有良好的预防和减少尿感的复发作用,但尚待进一步总结。



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(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)

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