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高钙血症

  别名:Milk alkali syndrome

概述

成年人血钙大于2.75mmol/L(11mg/dl)为高血钙。高血钙症临床表现差别较大,有些人仅在验血时发现,有些可出现严重的并发症。高钙危象是危重急症。
   高钙血症可以是严重疾病如恶性肿瘤的一种表现,也可以是在没有明显病症的患者中通过实验室检测而偶然被发现。以无症状性高钙血症而被发现的患者(通常为甲旁亢)的数量在20世纪后期增加,但是现今正在有所下降,可能是由于常规血钙测定的使用减少或其他不明的原因所致。

病因

引起高血钙的原因很多,分类的方法不尽相同。
   1.甲状旁腺功能亢进症:原发性甲状旁腺亢进症是高血钙最常见的原因。通常表现为血iPTH升高,而肾功能正常,尿中钙排出正常或升高。约85%的原发性甲状旁腺功能亢进由甲状旁腺腺瘤引起,多数病例表现为单个甲状旁腺受累,5%的病例累及两个腺体,腺瘤通常为良性。约10%的病例为甲状旁腺增生。可见于多发内分泌腺瘤Ⅰ型和Ⅱa型。多发内分泌腺瘤工型包括甲状旁腺亢进、垂体腺瘤、胰腺胰岛素瘤或胃泌素瘤。多发内分泌腺瘤Ⅱa型包括甲状旁腺亢进、甲状腺髓质癌、嗜铬细胞瘤。甲状旁腺癌引起原发性甲状旁腺亢进症很少见。
   继发性甲状旁腺亢进症由于甲状旁腺外的刺激引起PTH分泌增加。大约90%的肾衰竭患者有继发性甲状旁腺亢进症,但是可通过服用磷结合剂和活性维生素控制。当这些患者甲状旁腺过度激活,自主分泌PTH,不再受负反馈的控制,则称为三发性甲旁亢,三发性甲旁亢易发生转移性钙化,药物治疗无效,需要手术切除甲状旁腺。
   2.恶性肿瘤引起的高血钙:某些肿瘤可以释放PTH相关肽(PTH-related peptide,PTHrp),引起高血钙。PTHrp与PTH有相同的氨基酸末端,因此可与相同的受体结合,引起相同的生物学效应。PTHrp是人体内具有生理功能的激素,在乳腺组织,胎盘、平滑肌、神经元和骨的发育中起作用。患者可有骨折和其他一些高血钙的症状,预后差。PTHrp导致的高血钙症常见于肺癌、乳腺癌、前列腺癌、成人T细胞恶性肿瘤和多发性骨髓瘤。
   3.肉芽肿性疾病:肉芽肿性疾病,如结节病,结核等均可引起高血钙症。结节内的巨噬细胞可分泌1,25(OH)2D3,不受负反馈的调节,引起高血钙症。
   4.良性家族性低尿钙性高钙血症(Benign Familial Hypocalciuric Hypercalcemia):该病为常染色体显性遗传,由钙敏感受体的突变引起,该突变引起血钙升高,但是尿钙正常或减少。杂合子通常无症状,不出现高血钙,纯合子很早即可出现严重的高血钙和甲旁亢,需要进行甲状旁腺切除。
   5.食物和药物大量口服钙剂和维生素D可引起高血钙症,噻嗪类利尿剂可引起高血钙。

症状

1.神经系统的表现:症状不特异,易被忽视。可表现为记忆力下降,计算力下降,反应迟钝;情绪抑郁,反应淡漠;头晕,嗜睡,定向力障碍,昏睡,木僵,严重时可出现昏迷。若无中枢神经系统病变,脑脊液表现正常。
   2.肌肉系统:近端肢体肌肉无力,下肢为重,甚至行走困难,腱反射减弱。发生的原因与高血钙降低神经肌肉的兴奋性有关。
   3.消化系统表现:厌食,恶心、呕吐,便秘,可有消化性溃疡和胰腺炎。高血钙使胃肠道平滑肌蠕动减慢,可出现严重的便秘。高血钙可刺激胃窦G细胞分泌胃泌素,使胃酸分泌增加,消化性溃疡的发生率增加。高血钙也可刺激胰腺分泌胰酶增加,胰管内蛋白增多,引起梗阻;钙在胰管沉积可加重梗阻;同时高血钙可激活胰蛋白酶原,因此高血钙症时易发生胰腺炎。
   4.心血管系统:高血压,QT间期缩短,心动过缓,对洋地黄类药物敏感性增强。高血钙可直接作用于血管平滑肌,引起血管收缩,特别是肾动脉的收缩,从而导致高血压。高血压与血钙的水平相关,严重的高血钙引起的高血压单纯用降压药难以控制。
   5.肾脏:多尿,尿浓缩功能下降,非少尿型肾衰竭,肾钙化,肾结石。由于肾脏是钙排泄的主要器官,而且肾脏对于缺血的敏感,高血钙对肾脏的影响较大。

诊断


   高血钙的诊断包括诊断高血钙症及诊断高血钙的病因。
   因为临床症状不典型,经常是偶然查血钙时发现,当患者出现多系统受累的表现时,要注意查血钙。
   早期高血钙的患者,血钙水平可能间断升高,应注意多次检查。
   血钙和尿钙的正常参考值各检查单位之间有微小差别,应以本单位的结果为依据。白蛋白的水平可显著的影响血浆总钙的水平,在明显低白蛋白血症时,血浆总钙水平可。下降,白蛋白每下降1g/dl,血浆总钙下降0.8mg/dl。血pH值影响离子钙,pH值下降,与白蛋白结合的氢离子增加导致与白蛋白结合的钙减少,所以血清离子钙升高。因此测定离子钙更有意义。
   血清总钙的正常值9~10.6mg/dl(2.25~2.65mmol/L)
   血清离子钙的正常值4~4.77mg/dl(1.0~1.2mmol/L)
   24小时尿钙的正常值200~250mg
  
  

治疗

1.减少肠道吸收:慢性结节病或淋巴瘤中,糖皮质激素如20~40mg/d的泼尼松可以有效地降低血钙水平。需要指出的是,淋巴瘤需要更高的剂量。尽管很少使用,抗疟药如氯奎和羟氯奎可以降低内源性钙三醇的生成;可以同时使用。应该限制外源性钙、维生素D和草酸盐的摄人。
   可以口服磷(250~500mg,每天4次)通过形成磷-钙复合物减少肠道钙吸收。然而,钙一磷复合物太高时,可能导致异位钙化。
   2.增加尿钙的排泄:水化是最重要的第一步。通过静脉输注0.9% NaCI可以达到这个目的,这样增加亨利襻中钙的排泌。有充血性心力衰竭或肾功能不全的患者应调整盐水的输注率。应密切监测电解质并补充。如果血钙不能降至正常,应谨慎地给予利尿药如呋塞米以促进钙的排泄。这只能在液体补足的情况下进行。
   3.抑制骨吸收
   (1)二膦酸盐:静脉输注二膦酸盐能有效地降低血钙水平。给药后几天才能有效,但它比静脉补液、呋塞米和降钙素的作用更持久。
   已经批准唑来膦酸用于恶性肿瘤的高钙血症。它是第三代的二膦酸盐,作用强度是帕米膦酸钠的100~800倍。一项随机双盲的研究中入选了287例恶性高钙血症的患者,血钙超过12mg/dl患者分别给予唑来膦酸(4mg和8mg)或帕米膦酸钠(90mg)。两种剂量的唑来膦酸均优于帕米膦酸钠,第10天时,唑来膦酸4mg.8mg和帕米膦酸钠90mg治疗的反应率分别是88.4%(唑来膦酸4mg)、86.7%(唑来膦酸8mg)和69.7%(90mg帕米膦酸钠)。第4天时唑来膦酸组血钙降至正常的比例为45%~55%,而帕米膦酸钠治疗的患者中只有33.3%。
   在唑来膦酸引入前,帕米膦酸钠应用广泛。推荐的剂量依赖于高钙血症的严重程度,为30~90mg,静脉输注2~4h。一项研究比较了帕米膦酸钠和氯膦酸盐治疗41例恶性高钙血症患者,结果证实帕米膦酸钠更有效。在这项调查中,帕米膦酸钠治疗的所有患者血钙降至正常的时间约4d(中位数),血钙正常达28d。最佳的帕米膦酸钠的给药频率不是固定的。一项小型前瞻性随机试验发现,每2周输注帕米膦酸钠比每3周高钙血症要少(10%与50%)。由于二膦酸盐是通过肾脏排泄,如果有肾功能不全时,应调整剂量。
   (2)降钙素:降钙素的剂量是每12h肌内或皮下注射4U/kg。这个剂量作用迅速,降低血钙水平比单纯水化多1~2mg/dl;但经常在2~3d后快速耐受。因此,在等待静脉输注二膦酸盐起效前,这个药物是有用的辅助治疗。
   (3)光辉霉素:该药物通过静脉给药,3~6h输注25mg/kg,血钙在12h内即可下降,这个效应持续数天。但一个小型、随机前瞻性研究显示,11例给予光辉霉素的恶性高钙血症的患者中只有3例血钙降至正常。这个药物的禁忌证包括肝、肾和骨髓的疾病。由于大量的血液学方面的不良反应和前述的疗效,现在该药物已经很少使用。



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(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)

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