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葡萄膜炎

  别名:Uveitis

概述

葡萄膜分为三部分,即虹膜、睫状体和脉络膜。虹膜和睫状体的血液同为虹膜大环供给,故二者经常同时发炎,称为虹膜睫状体炎(iridocyclitis)或前部葡萄膜炎(anterior uveitis)。视网膜外层营养由脉络膜供给,后者发炎常影响视网膜而发生脉络膜视网膜炎(chorioretinitis)或称后部葡萄膜炎(posterioruveitis。前后节同时发炎则称为全葡萄膜炎(panuveitis),或简称葡萄膜炎(uveitis)。

病因

葡萄膜炎的病因有内因、外因及继发原因。内因性葡萄膜炎病因复杂,且常难明确,是临床和实验研究的重点。内因性葡萄膜炎病因的变迁:内因性葡萄膜炎的病因在各年代有所不同,例如20世纪30~40年代结核、梅毒患者多,结核、梅毒性葡萄膜炎也多见。由于医学的进展,检查与治疗的改进,能更正确地判定病因,并发现新病种:结核、梅毒明显减少,而增加了一些新病种。在我国以Vogt-小柳-原田病和葡萄膜炎伴关节炎者为多。
   葡萄膜炎的病因主要有三方面:
   1.外因性病因:外因性病因是由外界致病因素引起。
   (1)感染性外因:如眼球穿通伤,内眼手术及角膜溃疡穿孔,易引起化脓性眼内炎,其感染源是:
   ①来自患者的结膜、皮肤或眼附近的感染灶,特别是慢性泪囊炎;
   ②术中使用污染的敷料和药液等;
   ③手术伤口愈合不良以及术后晚期感染,如抗青光眼手术的结膜滤泡感染。
   外因感染的病原体细菌比真菌多,以革兰阳性细菌为最多见,如白色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等;革兰阴性菌以绿脓杆菌为多;真菌性眼内炎多为念珠菌的感染。
   (2)非感染性外因:有机械性、化学性、热性损伤以及毒性刺激。机械性眼损伤其程度与作用力平行,严重者可发生局限性虹膜坏死、萎缩。化学性烧伤以碱性和酸性为多,前者更严重,不仅角膜被破坏,并可引起严重虹膜睫状体炎。有机物的刺激如毒性植物、昆虫刺和毒液等可引起渗出性葡萄膜炎。毛虫毛在结膜角膜可发生灰红色、黄色小结节;进入虹膜引起结节性虹膜炎并可发生前房积脓,称为结节性眼。眼内铜异物可发生非感染性化脓性葡萄膜炎。此外,眼局部应用强缩瞳剂可使虹膜血管通透性增强,长时问应用可发生虹膜后粘连。近年亦有使用变性的粘弹剂作前房填充引起眼内炎的报道。
   2.继发性病因:继发于眼球本身的炎症如角膜炎、巩膜炎、视网膜炎等;继发于眼球附近组织的炎症如眼眶脓肿经涡状静脉的血栓性静脉炎传播至脉络膜引起葡萄膜炎。化脓性脑膜炎沿蛛网膜下腔、视神经鞘进入眼内而引起全眼球炎;继发于眼内毒素刺激在某种情况下眼组织吸收毒性或刺激性物质而发生葡萄膜炎。这种炎症往往是慢性,易复发,有以下数种。
   (1)萎缩性葡萄膜炎:发生于失明变性的眼球,因坏死组织、细胞毒素(cytotoxins)所致,有时是过敏因素。其临床特点是业已萎缩的眼球仍有周期性发炎,刺激症状明显;由于睫状膜的牵引,牵拉晶状体向后,使前房变深,房水混浊,眼压低下;患眼已无光感。
   (2)伴有视网膜脱离的葡萄膜炎:长期视网膜脱离,视网膜下液体的异常蛋白刺激或过敏而引起的慢性葡萄膜炎,导致虹膜后粘连甚至继发性青光眼。
   (3)慢性出血性眼炎:眼内有大量出血可引起轻度或一过性葡萄膜炎,也偶见于出血性疾病或紫癜病反复出血以后,更多见于外伤后。可能是对血红蛋白中铁成分的反应。
   (4)肿瘤坏死所致的葡萄膜炎(uveitis due to necrotic rleoplasms):多见于坏死性肿瘤,特别是恶性黑色素瘤。由于肿瘤的细胞毒素或者是反复出血的结果,偶尔是由于内因性微生物感染引起炎症。因此,对屈光间质不清,眼压高而又原因不明的葡萄膜炎应当作超声波检查除外眼内肿瘤。
   3.内因性病因:内因性葡萄膜炎是葡萄膜炎的主要类型,由各种原因引起,需要细致检查和全面分析,以确定病因。
   (1)感染性内因病原体或其产物通过血行播散,从身体其他部位进人眼内,例如有明显感染灶的转移性眼内容炎或发生于感染源已清楚的疾病过程中。很多病源体可引起内因性葡萄膜炎。
   ①细菌感染:内源性化脓性细菌性眼内炎较过去少见,可能是因细菌陛败血症大都能及时得到有效的控制,而不致累及眼球:内源性感染性葡萄膜炎的病原微生物大都与非化脓性细菌感染有关。
   结核:根据个体的抵抗力,对结核的免疫状态,感染细菌的数量以及毒力的不同而有不同的临床表现。主要有两大类,即增殖性和过敏性炎症,前者表现为肉芽肿性,后者为急性成形性和慢性或再发急性炎症。
   麻风病:是由mycobacterium leprae感染,多表现为慢性肉芽肿性虹膜睫状体炎,前房和病变组织内可找到耐酸性细菌。
   布氏杆菌病:常在疾病的慢性恢复期发生虹膜睫状体炎,也可发生脉络膜炎。皮肤试验或血凝试验阳性。
   淋病:有尿道炎、前列腺炎、关节炎病史,偶可发生虹膜睫状体炎。
   脑膜炎球菌病:全身表现为脑膜炎症状,可发生轻度前葡萄膜炎或全眼球炎。血和脑脊液培养阳性。
   ②螺旋体感染
   梅毒:先天梅毒性视网膜脉络膜炎表现为胡椒盐样眼底,后天梅毒多见于第二期梅毒。表现为纤维蛋白性虹膜睫状体炎或视网膜脉络膜炎。梅毒抗体检查呈阳性反应。
   钩端螺旋体病:葡萄膜炎出现在全身病的后期。从血、尿中可分离出螺旋体;补体结合和血凝试验阳性。
   Lyme病:是一种新的螺旋体病。最初发现于美国康涅狄格州的Lyme城因而得名。病原体是疏螺旋体(Borretia)的一种,称为Burgdorfer螺旋体。主要传染媒介为蜱(tick),它寄生在多种动物,如家禽、犬、猫、鸟、马、鹿类等。致病螺旋体在蜱的肠中发育。当人被蜱叮咬后可患病,能侵犯多个系统如神经、心脏、关节、淋巴结以及眼部,早期出现皮肤环形红斑。我国近年也有发现(艾承绪等1986)。国外报告的数例Lyme病葡萄膜炎,表现为肉芽肿性葡萄膜炎或弥漫脉络膜炎,BB抗体阳性。
   ③病毒感染:近年来对病毒引起的内因性葡萄膜炎比以往更为重视,其类型有下列几种,以前4者较为多见。
   单纯疱疹性虹膜睫状体炎:疱疹性角膜炎常并发前葡萄膜炎称为疱疹性角膜一虹膜睫状体炎;另一种疱疹性虹膜睫状体炎是由病毒直接作用于葡萄膜所致。严重者发生融合性角膜后沉着或前房积血。
   带状疱疹性虹膜睫状体炎:往往与角膜炎同时发生。有两种:一种是渗出性前葡萄膜炎;另一种虹膜上有疱疹,常有色素性角膜后沉着和前房积血。
   Kirisawa(桐泽)型葡萄膜炎又称急性视网膜坏死,表现为急性葡萄膜炎伴有视网膜动脉周围炎和视网膜脱离。病理检查发现眼内有疱疹病毒(Fister 1982);视网膜内有大量疱疹颗粒(culberson1982)。Saari等(1982)认为本病开始是病毒感染,因继发免疫复合物性病变而产生视网膜血管炎,血管闭塞而致视网膜坏死,裂孔形成,最后引起视网膜脱离。
   巨细胞病毒包涵体病:是由巨细胞病毒(CMV)感染所致。本病可见于婴幼儿,通过胎盘传染,眼部表现为视网膜脉络膜炎。后天性者多发生于免疫功能低下的患者如器官移植后或恶性肿瘤长期使用免疫抑制剂,特别是艾滋病(AIDS)患者更为多见(Henderly,1987),表现为视网膜坏死和出血。艾滋病还可引起其他机会感染而致葡萄膜炎。
   流行性感冒:在流感的恢复期可发生急性非肉芽肿性前葡萄膜炎,预后良好。
   腺病毒感染:可发生急性前葡萄膜炎,刺激症状明显。
   风疹:多发生于婴儿,其母在怀孕初期曾患风疹。病变侵犯眼后节,视网膜有色素性改变。
   麻疹:多为先天性,视网膜血管变细,视网膜水肿,可遗留色素性视网膜病变。
   腮腺炎:腮腺炎病后9~14天,可发生虹膜睫状体炎或视神经视网膜炎。
   Epstein-Barr(EB)病毒感染:EB病毒属于疱疹病毒,是B淋巴细胞亲和病毒,可引起传染性单核细胞增多症,也可发生多灶性脉络膜炎等。
   嗜人T淋巴细胞病毒Ⅰ型(HTLV-Ⅰ)相关性葡萄膜炎:这是一种人类逆转录病毒,分布于世界各地,特别是日本西南部。可引起成人T细胞白血病和HTLV-Ⅰ相关性脊髓病,也可引起内因性葡萄膜炎。
   ④真菌感染:以念珠菌多见。
   白色念珠菌:白色念珠菌败血症患者,眼内炎的发生率达30%~80%。近年来由于广泛应用免疫抑制剂及皮质类固醇,真菌性眼内炎的病例有所增加。眼底表现为局限性病灶,也可引起前房积脓。
   组织胞浆菌病:拟眼组织胞浆菌病综合征(preStamed ocular histoplasmosis syndrome,POHS)多见于美国。肺部有粟粒状病变,眼部表现视网膜脉络膜炎,黄斑部可发生脉络膜新生血管膜,致视力严重下降。我国尚未见此病的报道。
   芽生菌病:是化脓性虹膜炎的少见病因,偶发生于全身病患者。
   其他如球状胞子虫病,马鼻疽病、隐球菌,胞子丝菌病等也可发生前葡萄膜炎或脉络膜炎。
   ⑤原虫感染:
   弓形虫病:是视网膜脉络膜炎的多见病因。国外发病率高。眼病多为先天感染后于生后复发;阿米巴病:可发生前葡萄膜炎或脉络膜炎;锥虫病:可引起轻度前葡萄膜炎,也有角膜-葡萄膜炎的报告;其他少见的原虫病如兰氏贾第鞭毛虫(Giardia lainblia)和杜氏利什曼鞭毛虫(Leishrnanla donovan)是前节和后节眼内炎的极少见病因。
   ⑥寄生虫病
   弓蛔虫症:是通过摄取犬弓蛔虫或猫弓蛔虫卵所污染的土壤和蔬菜而被感染。卵在人肠内孵化成幼虫侵入肠壁,再经过血液或淋巴进入人体各器官。眼表现为局部肉芽肿性病变或慢性眼内炎;蛔虫病:蛔虫卵可侵入黄斑部,表现为约1/5~1/6PD大小的病灶,光照射可活动,也可引起出血性脉络膜炎或急性虹膜睫状体炎;囊虫病:有钩绦虫卵从肠道经血液入眼至脉络膜,主要存在于视网膜下和玻璃体内,极少数可在前房、虹膜和晶状体内。在眼内产生严重的葡萄膜炎。
   (2)非感染性内因:很多内因性葡萄膜炎检查不出病原体,往往有免疫异常表现或伴有全身病以及病灶。这是内因性葡萄膜炎的重要部分。
   ①有免疫表现的葡萄膜炎:
   晶状体源性葡萄膜炎(lensindaced uveitis or phocoanaphylactic):本病多发生于白内障囊外摘除或晶状体囊膜因外伤破裂后。由于晶状体蛋白一直被包裹于晶状体囊膜内,机体对它并不认识,当晶状体囊膜破裂晶状体蛋白暴露,被机体误认为是异体蛋白,再加上其他因素可在一些敏感病人身上引起自身免疫反应。可溶性晶状体蛋白有α、β、γ,其中以α抗原性最强,是诱发本病的重要抗原。近年来多强调与体液免疫反应有关,实验证明是抗原-抗体所引起的Arthus反应,即抗原-抗体免疫复合物沉积于血管壁而引起葡萄膜的炎症浸润。过去将它分为三种类型:晶状体过敏性眼内炎(phacoanaphylactic endophthalmitis):这是最严重类型;晶状体毒性葡萄膜炎(phacotoxic uveitis):实际是前者的轻型,故二者统称为晶状体性葡萄膜炎(phacogenic uveitis);晶状体溶解性青光眼(phacolytic glaucoma)。晶状体溶解性青光眼是巨噬细胞吞噬了从过熟期白内障完整的囊膜中逸出的液化晶状体蛋白,堵塞前房角而引起,它与晶状体过敏性眼内容炎的发病机制有所不同。
   交感性眼炎(sympathetic ophthalmia):是指一眼受穿通外伤或内眼手术导致双眼发生肉芽肿性葡萄膜炎的情况。原因不明,有感染和过敏学说,很可能是二者共同作用的结果。由于外伤及某种因素,正常眼组织遭受破坏,机体对此作为异体抗原的免疫认识而引起超敏反应。
   中间葡萄膜炎(internlediate uveitis):以往称为周边葡萄膜炎(periuveitis)或睫状体平部炎(pars planitis)。病变位于睫状体平部和眼底周边部,眼前节炎症轻。原因不明,可能与免疫有关,如对链球菌或某些病毒以及视网膜抗原有超敏反应;又有证明患者循环免疫复合物增加。Snyder等发现本病患者抗神经节苷脂抗体(antiganglioside antibodies)增加,从而说明本病可与多发性硬化症伴发。
   ②伴有全身改变的葡萄膜炎:这类葡萄膜炎也多伴有免疫异常改变。
   伴有风湿性关节炎的虹膜睫状体炎:多年来认为葡萄膜炎与风湿病性疾病有关。发生前葡萄膜炎的关节炎主要有以下几种:强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis):表现为急性非肉芽肿性虹膜睫状体炎,多有反复,88%患者HLA-B27为阳性。青年类风湿性关节炎:为慢性疾病,多发生于16岁以下,引起的虹膜睫状体炎有两型:严重者为慢性,多见于女孩,无充血及刺激症状,故有白色葡萄膜炎(white uveitis)之称,抗核抗体多为阳性;另一种为急性,多见于男孩,伴有多发关节炎,HLA-B27阳性率高。Reiter病:本病包括非特异性尿道炎,多发性关节炎和眼部炎症,眼部炎症除结、角膜炎外还可发生前葡萄膜炎。牛皮癣性关节炎(psoriatic arthritis):可发生急性非肉芽肿性虹膜睫状体炎。
   结节病性葡萄膜炎:结节病(sarcoidosis)主要侵犯肺和末梢淋巴结,25%有眼部病变,最多见为葡萄膜炎。原因不明,多有免疫异常表现如T-淋巴细胞功能低下或B细胞活力增强。眼主要表现为肉芽肿性前葡萄膜炎、脉络膜视网膜炎以及视网膜静脉周围炎等。
   Vogt-小柳-原田病:Vogt和小柳(Koyanagi)先后报告一种伴有白发、脱发、皮肤白斑、听力障碍和脑膜刺激症状的双眼弥漫性葡萄膜炎。以后原田(Harada)报告相似的葡萄膜炎并伴有视网膜脱离。本病病因不明,一般认为是病毒感染和自身免疫的综合因素。Mimura实验证明患者确实存在色素细胞相关抗原特异性的细胞毒性T-淋巴细胞(cytotoxity T lymphocyte),其活性在发病初期及迁延型病例明显增加,提示在发病早期色素细胞致敏的淋巴细胞在免疫过程中发挥效应。本病患者不仅HLA-Bw54高而且HLA-DR抗原检出率更高,说明其发病机制与免疫遗传基因有关。
   Behcet病:为一种慢性全身多系统疾病。土耳其医生Behcet首先提出本病的特点:复发性口腔粘膜溃疡、生殖器溃疡及葡萄膜炎等。病因不明,可能是某种因素诱发的一种自身免疫性疾病。主要病理改变是闭塞性血管炎,与免疫机制有关,多认为是免疫复合物的一种Arthus反应。其他如纤维蛋白溶解系统功能低下,高凝状态;中性粒细胞功能异常,活性氧亢进;中毒因素以及遗传因素(HLA-B5高)都可能参与发病机制。近年来又认为链球菌感染与Behcet病有关。
   伴有胃肠道疾病的葡萄膜炎:有如下几种:溃疡性结肠炎(ualcerativecolitis):是一种原因不明以溃疡为主的慢性结肠炎,除胃肠症状外可并发关节炎、结节性红斑和前葡萄膜炎。眼部表现为复发性非肉芽肿性虹膜睫状体炎。有人报告将患病结肠切除后,前葡萄膜炎未有复发,因此可能与免疫因素有关;肉芽肿性回肠结肠炎(granulomatous ileocolitis,Crohn病)是一种免疫性疾病,女性多于男性。2%病人可发生非肉芽肿性前葡萄膜炎,还可发生巩膜炎、球后视神经炎以及眼外肌麻痹等;Whipple病:是一种肠脂质性营养不良症,胃肠吸收不良,影响各系统。可发生眼内炎,其特点是玻璃体有小圆形白色混浊。
   血清病:是免疫复合物性疾病。有全身症状如发烧、皮疹、关节炎和淋巴结肿大等。接受异型血清注射后2~3周可发生急性前葡萄膜炎。
   结节性多动脉炎:为全身结缔组织病,中小动脉壁受累。10%~20%有眼部损害,除角巩膜和视网膜动脉炎外,可发生虹膜睫状体炎和视网膜脉络膜炎。
   系统性红斑狼疮:是一种免疫复合物性疾病,除侵犯肾、皮肤、心脏等全身组织外,也可引起虹膜睫状体炎视网膜脉络膜炎,眼底有渗出和出血。
   伴有皮肤病的葡萄膜炎:有如下各种:酒渣鼻:可发生前葡萄膜炎,常伴有虹膜新生血管;结节性红斑:可出现双侧葡萄膜炎,可能是一种过敏性表现。不过Behcet病和类肉瘤病(结节病)也可发生结节性红斑;扁平苔藓:能发生严重脉络膜炎;化脓性皮炎:可引起化脓性虹膜睫状体炎,甚至化脓性全眼球炎。
   伴有中枢神经系统疾病的葡萄膜炎:除Vogt-小柳-原田病、类肉瘤、Behcet病等可并发神经系统异常以外,葡萄膜炎也见于多发性硬化症。后者是中枢神经系统脱髓鞘(myelin)疾病。
   代谢障碍性疾病:如痛风性虹膜睫状体炎是由于嘌呤代谢异常所引起的疾病,表现为高尿酸血症,慢性关节炎,并可发生急性渗出性虹膜睫状体炎;青年糖尿病患者的虹膜红变,可合并发生虹膜炎,这可能是虹膜血管异常渗漏所致,也可能是一种非特异性炎症。
   Kawasaki(川崎)病:为小儿急性热性皮肤粘膜、淋巴结综合征。可发生急性非肉芽肿性虹膜睫状体炎,但预后良好。

症状

1.前葡萄膜炎的症状和体征
   (1)疼痛:急性炎症明显,由于睫状肌受刺激收缩产生痉挛性睫状神经痛,以及充血肿胀的虹膜和睫状体组织和毒性物质刺激睫状神经末梢所引起。疼痛不仅限于眼部并沿三叉神经的分布放射到同侧眉弓和颊部,光刺激或眼球受压时更明显,夜间往往加剧。如同时伴有疱疹性角膜炎或青光眼疼痛更强烈;慢性炎症一般无疼痛或轻微。
   (2)畏光、流泪:经常与眼痛相伴发生,这是三叉神经受刺激的反射作用,同时有眼睑痉挛。刺激症状,在急性炎症时特别明显。
   (3)视力减退:原因有:①屈光间质不清:包括角膜后壁、前房水、晶状体前表面、玻璃体的有炎症细胞或纤维性渗出物;②睫状肌反射性痉挛:引起暂时性近视;③并发症:如角膜病变、并发性白内障、继发性青光眼和黄斑囊样水肿等。
   (4)睫状充血:是以睫状血管为主的角膜周围血管网的充血和上巩膜血管扩张,位近角膜缘,色暗红,严重者并发结膜充血和水肿。这种充血也见于其他疾病如急性青光眼和角膜炎。它与急性结膜炎的结膜性充血不同,后者鲜红色,位于球结膜的周边部明显,不伴视力障碍。
   (5)房水混浊:裂隙灯检查正常前房水为光学透明区。炎症时虹膜睫状体血管扩张,通透性增强,房水内蛋白和细胞增加,使房水变混浊。裂隙灯下前房内的光束成为灰白色半透明带,称为房水闪光(aqueous flare);混浊的前房水内可见浮游的炎症细胞,记录为房水细胞,这是活动性炎症的重要体征。如果细小浮游物活动性强,多为多核白细胞、淋巴细胞和浆细胞,是非肉芽肿性炎症的特点;较大的浮游物为上皮样细胞、巨噬细胞集合而成,其活动性差,多见于肉芽肿性炎症。房水中纤维蛋白渗出形成不定形的灰色条状、片状混浊物为成形性前葡萄膜炎的表现。以中性白细胞为主的大量白细胞到前房,由于重力的作用,常集中到前房下方形成前房积脓(hypopyon),多见于化脓性葡萄膜炎和Behcet病,也可发生于伴有强直性脊柱炎或Reiter病的前葡萄膜炎患者。大量红细胞渗出则形成前房积血,见于疱疹病毒性前葡萄膜炎或Fuchs综合征。前房内浮游物不能都认为是葡萄膜炎所致。个别视网膜母细胞瘤患者,前房可有瘤细胞,形成假性“前房积脓”,与前房积血。小儿有自发性单眼前房积血和浮游物者应注意鉴别。青年黄色肉芽肿(iuvenile xanthogranuloma)患者皮肤和虹膜有结节,结节上毛细血管破溃出血亦可发生前房积血。其他如恶性黑色素瘤、白血病、非霍奇金B细胞淋巴瘤患者的前房内也可有细胞浮游,这些疾病所表现的葡萄膜炎称假冒综合征(masguerade syndrome,MS)。
   (6)前房角改变:虹膜根部可出现结节状渗出易引起前粘连;小梁有充血和新生血管,如Fuchs虹膜异色症可引起前房积血。
   (7)晶状体后间隙混浊:晶状体后间隙为晶状体中心直后的一薄层光学空隙,中央为漏斗状玻璃体管的前部。眼前节和周边葡萄膜炎时蛋白液和渗出细胞也可出现在晶状体后间隙,与前房同样表现为闪光和浮游细胞。特别是炎症早期或恢复期,前房和眼底尚发现异常时,晶状体后间隙就有炎症表现,它不仅有助于诊断,也可观察到炎症的消长状态。
   2.后葡萄膜炎即脉络膜炎,经常伴发视网膜炎,因而称视网膜脉络膜炎。后葡萄膜炎的症状患者无疼痛、流泪等刺激症状,多表现为视功能紊乱。
   (1)视力减退:视力减退程度取决于病变的部位和玻璃体混浊的轻重。黄斑部及其附近的病变早期即出现症状。可有飞蝇现象,这是由于玻璃体混浊所致,也常是中间葡萄膜炎的主诉症状。
   (2)视功能紊乱的其他表现:疾病开始阶段由于视网膜细胞受刺激,在与病变对应的视野中出现闪光感。病变进一步发展,可发生各种视力紊乱:视网膜水肿呈不规则隆起,使成像紊乱表现为视物变形;视细胞间的渗出使细胞间距加大则物像变小,称为小视症;反之如视细胞堆挤在一起,多个细胞受刺激,物像变大称大视症。病变位于黄斑者症状更明显,相当于病变部位可出现自觉性暗点(阳性暗点)。严重病例的后期,视网膜遭受严重破坏,不能再感受光的刺激,产生所谓阴性暗点,即病人可能不自觉,但视野检查时司发现相应病变部位有暗点。
   (3)玻璃体混浊:各种原因所造成的玻璃体透明度的下降均称为玻璃体混浊,它可以是玻璃体的自身改变,如玻璃体变性;也可以是外来物质如炎症细胞、色素颗粒、出血以及异物、寄生虫等进入玻璃体而产生。脉络膜炎都有玻璃体混浊,化脓性炎症和全葡萄膜炎混浊严重。严重的前葡萄膜炎也常有前部玻璃体混浊。炎症混浊包括富有蛋白的血浆渗出、炎症细胞、红细胞或组织细胞。混浊物大小不等,细小混浊是由淋巴细胞、浆细胞、吞噬细胞及纤维蛋白组成;渗出严重时蛋白液和细胞可聚集成星状、片状和条鉴,有时形成雪球状。炎症晚期玻璃体胶样结构被破坏,形成粗大混浊或条索。严重葡萄膜炎常发生玻璃体后脱离,这是由于玻璃体胶质液化所致。葡萄膜炎也可伴发玻璃体出血,这是严重的并发症。出血是由于视网膜血管破裂,见于伴有视网膜血管炎的葡萄膜炎;Behcet病、中问葡萄膜炎等偶亦发生出血。裂隙灯下新鲜盼玻璃体出血可见到红细胞和凝血块,陈旧性者见密集的淡而小的色素颗粒,系血红蛋白分解的产物。玻璃体出血可以吸收,但铁离子仍可损伤组织,增加炎症反应,并能机化。玻璃体混浊程度常与炎症平行,根据炎症部位而有所同。
   (4)脉络膜视网膜病灶:根据疾病过程,病灶分布以及组织损伤的主次而有不同表现。

并发症

1.前葡萄膜炎的并发症:前葡萄膜炎可发生多种并发症而致失明。
   (1)角膜混浊
   ①角膜病变:严重的眼前节炎症常伴角膜后弹力层皱褶,更主要表现为角膜水肿,严重者甚至出现角膜大泡。由于炎症累及角膜内皮细胞所致。持久的角膜水肿引起角膜血管翳和周边角膜实质新生血管。当角膜内皮细胞严重水肿和广泛脱落时,脱落部位有渗出物沉着,逐渐机化遗留永久性混浊,裂隙灯下角膜后壁光带增宽;也可发生玻璃样变,形成玻璃样沉着物。这种角膜水肿应与其他原因所致的角膜水肿区别:如青光眼,原发性角膜变性营养不良以及药物如肾上腺素、可卡因、红霉素等。有角膜水肿时应积极治疗炎症。
   ②角膜带状混浊:多发生于疾病的晚期。相当睑裂部角膜的前弹力层有钙质沉着,浑浊由角膜缘的两侧开始向中心部进展,形成水平的带状混浊,近中心部较窄;在角膜缘和病变之问有少许透明区。多见于儿童的前葡萄膜炎,更多见于伴有青年类风湿性关节炎的慢性虹膜睫状体炎患者,可能是年轻人钙质代谢与成年人不同。至于好发于睑裂的原因有各种解释:如睑裂部易接受光化射线(actinic rays)的作用;角膜和空气间的化学性交换有变化;炎症反应影响角膜代谢,炎症时CO2产量减少,pH低,易引起钙的沉着。当混浊影响视力时可局部应用药物排出钙质,或用0.3%EDTA液(ethylene diamine tetrascetic acid)冲洗,使沉积前弹力层的钙盐被螯合而清除,或作角膜表层切除。
   ③并发角膜炎:如硬化性角膜一葡萄膜炎,从角膜缘向内扩展。结核、梅毒性虹膜睫状体炎常与角膜实质炎同时发生或先有角膜炎而后发生虹膜睫状体炎;Neil(1981)发现慢性虹膜睫状体炎可发生钱状角膜混浊斑,双眼受累,大小在0.5~1.5mm,白色圆形,边缘模糊,位于实质层的不同深度,每眼有1~8个,混浊之间的角膜透明,病变处角膜上皮正常不着染。多见于结节病性葡萄膜炎。
   (2)虹膜后粘连和前粘连:由于炎症细胞、纤维细胞及蛋白液等机化引起虹膜与晶状体前表面粘连,形成虹膜后粘连;与前房角组织粘连形成前粘连。慢性炎症通常比急性炎症更易引起粘连。初起的后粘连可用散瞳剂拉开,但在晶状体前表面遗留下虹膜色素上皮成为炎症的遗迹。如渗出物机化则粘连牢固不能用散瞳剂拉开。虹膜部分粘连的病例,散瞳后瞳孔呈肾形或梅花形。瞳孔缘发生环形后粘连或虹膜后表面完全与晶状体前表面相互粘连,后房水不能前流通称瞳孔闭锁(pupillary seclusion)。前者房水滞留在后房,由于后房压力增高,推虹膜向前,形成虹膜膨隆(iris bombe);并使房角变窄发生前粘连;当然房角的炎性渗出物,或虹膜根部组织水肿,都能引起虹膜周边前粘连。严重的虹膜后粘或前粘连都会引起继发性青光眼而导致失明。渗出物在整个瞳孔区形成机化膜时称为瞳孔膜闭(pupmary occulusion)。
   (3)并发性白内障:这是较严重的并发症,我国对300只眼葡萄膜炎致盲原因的分析中,并发性白内障占首位。多见于慢性前葡萄膜炎。晶状体靠近睫状体,炎症时房水性质的改变影响晶状体的代谢与营养;有实验证明葡萄膜炎并发性白内障与PGE有关,房水有多量PGE生成,使晶状体囊膜的通透性增加而引起混浊。晶状体后囊薄且无上皮细胞,可能是混浊常出现在后囊下的原因。开始后囊表面反光强,继而囊下出现带色彩的混浊,逐渐向轴心和周边部发展形成圆盘状,随后前囊出现同样的改变,最后全部变成灰黄色混浊;晶状体前表面往往有色素点和纤维索条,严重者覆有一层灰白色机化膜并有新生血管伸入。一般认为晶状体混浊但功能良好,炎症控制3个月和更长时间,可考虑手术治疗。不过异色性虹膜睫状体炎的并发性白内障虽有灰色角膜后沉着也可手术并植入人工晶状体。
   2.后葡萄膜炎的并发症
   (1)黄斑前膜:又称视网膜前纤维增生或玻璃纸样黄斑病变(cellophane maculopathy),黄斑表面反光增强如同皱褶的玻璃纸样,是炎症影响内界膜的结果。形成原因可能:①炎症致玻璃体浓缩牵引视网膜表面;②内界膜分离伴玻璃体细胞增殖成膜牵引视网膜;③胶质细胞通过内界膜到视网膜表面。
   (2)黄斑部及视盘水肿:多见于后葡萄膜炎或全葡萄膜炎,特别病变靠近视盘和后极者;严重的前葡萄膜炎也可引起视盘和黄斑水肿。视乳头轻度水肿充血,边界不清。有时视乳头水肿和黄斑部水肿是Vogt-小柳-原田病的早期体征。发生机制可能是在视盘处无内界膜,易受炎症影响;黄斑部的Henle纤维容易贮积液体。黄斑水肿呈放射状或弥散的强反光,严重时引起黄斑囊样水肿,并可发展成板层裂孔。黄斑水肿多见于Vogt-小柳-原田病。Behcet病和中问葡萄膜炎等。黄斑水肿在裂隙灯下表现为视网膜增厚,荧光素血管造影显示出花瓣样的积液积留。
   (3)视神经炎:葡萄膜炎可使视盘有反应性充血水肿,当急性炎症波及视盘,充血水肿更明显,特别是Vogt-小柳-原田病可发生视神经炎;Behcet病视盘血管可发生闭塞性血管炎,缺血以致视神经萎缩;其他如弓形虫病、结节病、梅毒、巨细胞视网膜炎、交感性眼炎等都可影响视神经。
   (4)视网膜血管炎:葡萄膜炎常伴有视网膜血管炎,不同血管有不同的表现。
   (5)视网膜下新生血管:这是由于炎症破坏了血-视网膜外层屏障,使来自脉络膜的新生血管进入视网膜下,好发于黄斑部,呈灰色局限性隆起。非活动性新生血管很少引起自觉症状,一旦发生渗出和出血导致视网膜局限性浆液或出血性脱离,患者突感视力减退,视物变形或出现中心暗点,反复发作后视力受损严重。眼底荧光血管造影是发现和定位视网膜下新生血管的可靠方法。新生血管膜见于弓形虫病、Behcet病、Vogt-小柳-原田病、拟眼组织胞浆菌病及匐行性脉络膜炎。
   (6)视网膜脱离。
   (7)视网膜劈裂:少数情况下可发生视网膜劈裂,内层平滑隆起。
   (8)脉络膜脱离:正常情况下眼内压、毛细血管内压和渗透压三者处于动态平衡,当它们失调时,液体自毛细血管进入组织间隙;脉络膜毛细血管的内皮细胞结合疏松,眼部炎症合并低眼压时,大量液体自脉络膜毛细血管进入脉络膜上腔形成棕黑色的脉络膜脱离,可伴有视网膜脱离。见于巩膜炎、Vogt-小柳-原田病、交感性眼炎和中间葡萄膜炎等,也发生在内眼手术时。
   (9)玻璃体萎缩:玻璃体胶原纤维变性聚集成条索,其中的透明质酸解聚,玻璃体体积减少形成胶冻样混浊,随眼球运动而颤动。玻璃体萎缩如与视网膜粘连可引起视网膜脱离。严重葡萄膜炎晚期可引起玻璃体萎缩或液化。
   (10)眼球萎缩:是葡萄膜炎的严重后果。睫状体附近渗出物机化形成纤维膜(睫状膜)牵引视网膜脱离;睫状体本身由于炎症形成瘢痕使房水分泌减少,最后眼球缩小,眼压低下,视力完全丧失。

诊断


   根据临床特点及辅助检查可确诊。
  
  

治疗

1.散瞳应用散瞳和睫状肌麻痹剂。常用的散瞳剂有以下几种胆碱能受体阻滞剂,作用于副交感神经性的药物。
   (1)阿托品(atropine):0.5%~2.0%:为最强的睫状肌麻痹剂,作用可持续1~2周,以膏剂为主,每日1~2次,用于急重病例。
   (2)东莨菪碱(scopolamine):0.25%~0.5%:有强的散瞳和睫状肌麻痹作用,药效持续5天,用于对阿托品过敏的严重前葡萄膜炎。
   (3)后马托品(hornatropine):1%~5%:持续散瞳2天,易缓解,不引起睫状肌的完全麻痹。用于轻、中度的前葡萄膜炎。能保持瞳孔的活动性,防止在开大情况下发生虹膜后粘连。
   (4)优他民(euphthalmine,eucatropine):5%~10%:轻度睫状肌麻痹,散瞳维持4小时,适用轻型前葡萄膜炎。
   (5)乙酰环戊苯(cyclopentalate,cyclogyl):0.5%~2.0%:有强的散瞳和睫状肌麻痹作用,但持续时间仅数小时,高峰在45分钟内,用缩瞳剂后6小时可缓解,适用于轻和中度前葡萄膜炎以及不需要经常散瞳者。晚上用药,可防止虹膜后粘连,白天恢复不影响工作。
   (6)托品酰胺(tropicamide,mydriacyl):1.0%~2.0%:由莨菪酸衍生物合成,散瞳力强而快,又有睫状肌麻痹作用。用后20分钟作用达高峰,持续6小时,用于轻度前葡萄膜炎。
   (7)苯肾上腺素(phenylephrine,又称新福林neosynephrine):2%~10%为合成的拟交感神经性药物,兴奋瞳孔开大肌,用药后20分钟产生强散瞳,但无睫状肌麻痹作用,药效持续3小时。主要用于拉开新形成的虹膜后粘连和散瞳检查眼底(老人禁用高浓度)。
   (8)复方托品酰胺(tropicamide composite):为0.5%托品酰胺和0.5%盐酸脱氧肾上腺素的混合液,对副交感神经和交感神经均起作用,散瞳强而快,作用时间短,用于轻、中度炎症。优于新福林,是临床上常用的药物。
   当虹膜已有后粘连时,可结膜下注射混合散瞳剂,常用者有两种:一是1%阿托品、4%可卡因和0.1%肾上腺素的等量混合剂;另一种是0.5%新福林,0.4%后马托品和1%普鲁卡因等量混合剂,每次0.1~0.2ml注射于靠近新形成的虹膜后粘连的近角膜缘处的结膜下,效果良好。
   2.局部抗炎治疗:局部肾上腺皮质激素(简称皮质激素)。
   (1)给药方法:根据炎症部位和病变的轻重缓急,选用不同的用药途径和剂量。
   ①滴眼剂:主要用于前葡萄膜炎,有醋酸可的松、醋酸泼尼松和醋酸泼尼松龙(0.25%~0.5%)液和眼膏(0.5~1.0%)以及氟美松液(0.1%),有些并加入抗生素。眼膏多用于晚间临睡前,达到缓慢吸收延长药物作用的效果。皮质激素穿透角膜的能力以氟美松最强,次为泼尼松和泼尼松龙,再次是醋酸可的松。因此,急性炎症期宜用氟美松,炎症减轻后用泼尼松或可的松。角膜上皮缺损和疱疹性角膜炎病例禁用。
   ②结膜下注射:用于严重的前节炎症。泼尼松或泼尼松龙每次0.3~0.5ml(25mg/ml),每周注射1次,可保持2~3周的效果。急性病人用氟美松每次2.5~5mg,每1~2日注射一次。
   ③眼球周围注射:用于全葡萄膜炎或后节炎症,为全身用药的辅助疗法或慢性炎症,如中间葡萄膜炎不能长期服药者,可间断做眼球周围注射。泼尼松或泼尼松龙每次0.5~1.0ml,每周或隔周1次;氟美松2.5~5mg每日或隔日注射1次用于急重病例。
   ④氟美松离子透入法:可用于治疗眼前节炎症。
   (2)局部消炎痛能抑制前列腺素的合成,0.5%混悬液每日3~4次点眼,能缓解炎症,用于不能用皮质激素的单纯疱疹病毒性角膜-虹膜炎。
   3.全身治疗
   (1)肾上腺皮质激素:主要是用糖皮质激素,这是治疗葡萄膜炎最有效的非特异性疗法。主要利用其抗炎、抗过敏和免疫抑制作用。
   ①糖皮质激素的生物合成和调节人体肾上腺皮质分泌的糖皮质激素的生物合成直接受垂体前叶分泌的促肾上腺皮质激素(ACTH)的控制,而ACTH的分泌又需要丘脑的促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)的兴奋,这整个系统称为下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamuspituitary-adrenal axis)简称HPA轴。血浆中糖皮质激素水平的升高又反馈作用于CRF、ACTH,抑制其分泌,使肾上腺皮质分泌和糖皮质激素合成减少;而且其分泌有自发性的昼夜节律,因此,给药时应考虑这些特点,尽量减少副作用。
   (2)全身应用皮质激素的适应证及禁忌证适用于经局部治疗效果不显著的严重前葡萄膜炎、后葡萄膜炎或全葡萄膜炎,且无全身用药禁忌者,年老体弱和小儿要慎用。皮质激素更适用于内因性非肉芽肿性前葡萄膜炎,其病因可能是由于抗原一抗体反应,而不是微生物的直接侵袭。对于后葡萄膜炎和肉芽肿性疾病联合病因治疗更有效;有些特殊性肉芽肿性疾病可能与免疫因素有关,如Vogt-小柳-原田病和交感性眼炎等,要及早和大量使用;结节病患者细胞免疫功能低下,当伴有全身病或眼病严重时可全身应用,但剂量不宜过大;Behcet病常需联合免疫治疗以减少复发。对慢性葡萄膜炎,如中间葡萄膜炎等为减少皮质激素的剂量与副作用,也常加用免疫抑制剂。
   全身应用皮质激素以前必须注意有无用药的禁忌证,如活动性消化道溃疡、肺结核,精神病,严重高血压,糖尿病,心肌梗死,创伤修复期,妊娠特别是在早期,以及某些全身及眼病如疱疹性角膜炎,真菌感染等。
   (3)全身常用的皮质激素制剂皮质激素按作用时间的长短一般分为三种。氢化可的松抗炎作用弱,对HPA抑制较小,但对水盐代谢影响大,不宜长期应用。泼尼松或泼尼松龙抗炎作用强,为最常用药物,属于中效比地塞米松作用时问短,水盐代谢影响小,适于长期应用;地塞米松为长效药物,抗炎作用强,水盐代谢影响小可用于急重病例早期,但对HPA有明显抑制作用,不宜长期应用。
   4.非皮质激素消炎剂:这是针对某些化学炎症介质如组胺、激肽和前列腺素等的拮抗剂,可缓解炎症代谢物质的作用。这种古老的抗炎药物虽由于皮质激素的强抗力作用已逊色,但在眼科仍不失为葡萄膜炎治疗的主要药物之一,常用者有以下几种:
   (1)水杨酸类如水杨酸钠和阿司匹林。
   主要作用及机制:具有解热、镇痛、消炎及抗风湿作用。对炎症、免疫过程及结缔组织代谢均有抑制作用,并能抑制血小板粘聚。作用机制:①抑制前列腺素(PGS)合成:在花生四烯酸代谢过程中抑制反应过程中所需要的环加氧酶(cyclo-oxygenase),从而抑制PGS的形成。炎症时局部环加氧酶活性升高,PGS形成加速,眼内PGS含量升高,可引起血-房水屏障的破坏而出现一系列炎症表现,水杨酸类可抑制这种反应;②抑制血小板聚集:血小板容易粘附于损伤处血管壁上的胶原,粘附的血小板和胶原可释放血栓素2和二磷酸腺苷及其他因子,导致血小板更多地粘附在一起,甚至形成血栓。阿司匹林可于扰血小板与胶原间的作用,减少血小板聚集(张金嵩,1985)。
   眼科临床应用:常用于治疗巩膜炎、葡萄膜炎、手术后炎症反应以及视网膜血管性疾病。Ando(1983)报告用阿司匹林治疗急性视网膜坏死获得较好效果;Behcet病患者往往处于高凝状态,可用抗凝治疗(蔡铁勇,1982)。常用量水杨酸钠为0.3~0.99,每日3次,阿司匹林为0.3~0.69,每日2~3次,饭后服用。
   副作用及注意事项:①胃肠道刺激症状:如恶心、呕吐、食欲不振,由于水杨酸离子被胃粘膜吸收后,集聚在粘膜和毛细血管细胞上而产生局部刺激作用,减少保护胃壁的粘液形成,使胃粘膜血管收缩,致局部贫血,甚至坏死。因此消化道溃疡者禁用。②出血:水杨酸钠有对抗维生素K的作用,长期服用可使血中凝血酶原减少。阿司匹林降低血小板粘附性,干扰凝血过程可造成出血,故年老体弱,动脉硬化伴高血压,肝、肾功能损害以及孕妇要慎用,特别在分娩前两周禁用,以免造成婴儿颅内出血。③中毒症状:长期大量服用可出现头痛、头晕、耳鸣、甚至发烧、皮疹以及白细胞降低。副作用明显时应停药。
   5.消炎痛(indomethacin)为吲哚类衍生物,系阿司匹林的同类药物,作用也类似。
   (1)主要作用及机制:有消炎、解热、镇痛作用;抗炎、抗风湿的效果比阿司匹林强。作用机制:①抑制PGS的合成;②抑制参与炎症过程中的细胞趋化性;③抑制溶酶体膜的不安定性,减少溶酶体酶的释放;④缓解炎症代谢产物;⑤抑制粘多糖的生物合成;⑥对抗血小板聚集,防止血栓形成;⑦减轻免疫反应和过敏反应(费连雄,1981)。
   (2)眼科应用:同水杨酸钠。自Perkin(1965)首先用消炎痛治疗葡萄膜炎以来,已证明其疗效,特别是急性前葡萄膜炎效果更显著,因某些非感染性葡萄膜炎是由于内源性PGS的合成与释放,内毒素及其他代谢产物引起的血一房水屏障的破坏,使葡萄膜血管渗漏加强,渗出增加。消炎痛有抑制PGS的合成和释放,并有稳定血一房水屏障的作用,故在急性炎症早期更有其独特的疗效。常用量每次25mg,每日2~3次。
   (3)副作用及其注意事项:消炎痛虽属无毒性药物,但也可引起某些不良反应。①胃肠道症状同阿司匹林,长期应用可致胃功能减退,粘膜变性或脱落,严重者甚至并发出血和穿孔。②中枢神经症状:常见有头痛、头晕、失眠、耳鸣、精神抑郁或错乱。③粒性白细胞减少。④少数病例可发生肝肾功能损害。因此消化道溃疡、精神异常,肝肾功能不全、孕妇及儿童禁用或慎用。⑤眼部副作用:Grahan(1988)综合文献提出消炎痛可致色觉异常,夜盲,视野缩小,角膜沉着性混浊,黄斑部色素紊乱等。停药可恢复。
   6.布洛芬(brufen):作用与阿司匹林相似,毒性反应较轻,有人认为布洛芬可代替消炎痛治疗葡萄膜炎,并可减少皮质激素的用量或替代小剂量皮质激素治疗葡萄膜炎,反应良好(March,1985)。常用量每次200mg,每日3次,常用于儿童的前葡萄膜炎。
   7.其他类似的药物有保泰松(butazolidin)。1mg每日3次;炎痛静(benzyrin)25mg,每日3次;抗炎松(antiflomison)25~50mg,每日3~4次。
   8.免疫调节剂 :这类药物包括免疫抑制剂和免疫增强剂。
   (1)免疫抑制剂 随着免疫学的进展已证实某些疾病与机体免疫功能失调有关,特别是自身免疫性疾病累及很多组织和器官,大多数疾病原因不明,但常出现免疫反应异常,表现体液或细胞免疫增强,从而建立了免疫抑制剂治疗疾病的理论根据。近10余年来多采用抗肿瘤药物治疗自身免疫性疾病,取得了一定的疗效。但这种治疗不是针对激发异常免疫反应的根本原因,而是抑制已经建立并继续进行的过强免疫反应。因此免疫抑制治疗是治标而不是治本的方法。药物对组织无特异性,常使机体免疫功能全面抑制,对正常组织也有毒性作用,可导致各种副作用,因而必须严格掌握适应证,谨慎使用。
   免疫抑制剂的种类:临床常用的免疫抑制剂有化学制剂和生物制剂两种,以前者常用。化学制剂有以下种类:①烷化剂:使DNA烃化,干扰DNA和蛋白质合成,影响核分裂,主要抑制免疫过程的早期和增殖期。属于这类药物有环磷酰胺、苯丁酸氮芥、胸腺嘧啶和氮芥等。②抗代谢药物:主要用于免疫增殖期,此期生化代谢活跃。药物阻止核酸代谢,故可抑制免疫活性细胞的分裂和增殖,使致敏的小淋巴细胞和浆细胞减少,从而抑制细胞免疫和体液免疫反应。此类药物有硫唑嘌呤、氨甲蝶呤、6-巯基嘌呤等。其他皮质激素、丝裂菌素和植物碱也是属于化学物质的免疫抑制剂。生物制剂的免疫抑制剂有抗淋巴细胞血清,抗胸腺细胞、球蛋白等。
   葡萄膜炎免疫抑制剂的应用:
   适应证及禁忌证:目前所用的免疫抑制剂多是抗肿瘤药物,毒性大,并可产生全身副作用,因此必须慎用并严密观察其反应。适用于以下情况:①对皮质激素治疗无效或不能继续应用皮质激素并有失明危险的严重性葡萄膜炎如Behcet病、交感性眼炎等。②无用药禁忌,如活动性肺结核、消化道溃疡、真菌感染、急性传染病、血液病以及肝肾功能异常者;小儿孕妇以及免疫功能低下者禁用。③用前医生应充分了解所用药物的性质和副作用,并能密切随访病例。④用药前要向病人和家属说明可能产生的副作用,并取得同意。
   疗效及免疫抑制反应的观察:免疫抑制效应一般与临床疗效一致。因此治疗中除观察眼部反应外,还必须检查血液及其他免疫抑制指标,以监测疗效,并防止抑制过强和副作用。用药前常规检查白细胞及血小板,正常者方可使用。用药后每周复查一次,白细胞下降到4×109/L,血小板到100×109/L以下当考虑停药,待血象恢复正常,再结合病情决定是否继续用药及药量。必要时检查细胞免疫和体液免疫指标如淋巴细胞转化试验、E玫瑰花试验以及免疫球蛋白等,观察患者的免疫功能状态。
   葡萄膜炎常用的免疫抑制剂:
   环磷酰胺:为氮芥衍生物,内服和注射均可耐受。大量皮质激素、氯喹、巴比妥、维生素A和碘化钾均可提高其活性,因此与以上药物合用时应注意,特别已用大量皮质激素如再加
  用环磷酰胺时,必须减少激素剂量,以免加重环磷酰胺的毒性。口服常用量为每日2~3mg/kg(或50~100mg2)次分服,有人建议饭前1~2小时服用,以免食物内的磷酸酶消耗其活性,可连服4~6周。静脉注射,每日100~200mg加入20nll生理盐水内缓慢注入,每日或隔日注射1次。
   苯丁酸氮芥(chlorambucil):作用与环磷酰胺相似,毒性较小,对血小板有抑制作用。Mamoa等(1970)首先报告用本剂治疗Behcet病获得良好效果,并为以后的报告所证实。剂量为每日0.1~0.2mg/kg。推荐每日0.1~0.2mg/kg连续用5~6个月,然后逐渐减量,可发挥持久效果。
   硫唑嘌呤(azathiopurine,imuran):在肝内分解为6-巯基嘌呤(6MP)而发挥免疫抑制作用,作用比6MP强,毒性小,但大剂量可导致中毒性肝炎。因此肝肾功能不全及孕妇禁用。一般用量为每日1.0~2.5mg/kg,可持续用6~8个月。
   氨甲蝶呤(methotrexate,MTx):作用与硫唑嘌呤相似。服用后50%~90%从尿中排出,肾功能不全者禁用。临床上多采用间断给药法,每次0.1~1.0mg/kg(或每日2~5mg)肌肉或静脉注射,每周一次,疗效出现后延长给药时间,隔2~4周1次。丁酸氮芥的副作用较轻,其次是环磷酰胺,虽有血尿和脱发,而肝损害不严重,但二者都对生殖功能有较大影响。
   环孢霉素A(cyclosporin A,CSA)从土壤真菌提取的一种含有11个氨基酸的环状11肽(cyclicpeptide),脂溶性,可抑制淋巴细胞转化,特别是对辅助T细胞有特殊抑制作用。CSA不同于其他免疫抑制剂,它对骨髓细胞没有毒性作用,也不影响B细胞抗体的产生(张廷钺,1985),可选用于细胞免疫阳性的病例,治疗后有逐渐转阴的倾向(赤,1982)。最大药量为每日10mg/b口服。主要用于Behce病(藤野,1987)、迁延型。Vogt-小柳-原田病(小暮1985)、严重的中间葡萄膜炎(Nussenblatt,1986)等获得良好效果。副作用有胃肠道症状、头痛、耳鸣,并需注意肝肾功能。
   秋水仙碱(colchicine):是治疗痛风的古老药物,虽不是免疫抑制剂,但有抑制白细胞游走作用,主要用于以白细胞趋化强为特征的Behcet病,也可用于胶原病和风湿性疾病。它由colchcin autumale种子提取,化学构造由1个苯环和两个带7个碳的环组成。其作用:①抑制白细胞游走因子的释放;②抑制中性白细胞吞噬时释放的溶酶体酶;③抑制多核细胞释放激肽(kinin),从而抑制激肽所致的血管通透性;④还可抑制前列腺素。治疗Behcet病获得良好效果。一般用量为0.5mg,每日2次,症状减轻后减至每日或隔日0.5mg,持续应用一年。主要副作用是影响生殖和胃肠道刺激症状;长期应用可发生造血功能障碍,末梢神经麻痹和脱发等。用药时每周检查白细胞和血小板,并注意肝肾功能(齐藤,1979)。
   FK506:1989年从链霉菌的培养液中分离出来的大环脂类抗生素,FK506与CSA相同,都是通过亲免疫素(immurophilin)形成复合物而发挥作用。在肝内进行代谢,代谢产物由尿和粪排除,作用是 CSA的10~100倍。已发现它对辅助T细胞、嗜碱性粒细胞、肥大细胞有抑制作用。它不仅是强效的免疫抑制剂,并有抗真菌特性。
   FK506在眼科的应用始于日本。治疗自身免疫性眼病的常用量为每12小时0.025~0.1mg/kg。Mochiztlki等(1990)用口服治疗经各种免疫抑制剂无效的Bechcet病5例取得较好效果。同年八木郁子治疗Behcet病也得到良好效果。
   FK506主要副作用有:①胃肠道症状如呕吐等;②神经系统症状如头痛失眠等;③肾功能异常;④糖耐量改变等。数据表明静脉给药副作用较大,口服次之。应用FK506治疗眼病目前仍处于探索阶段,需要进一步总结经验。
   9.免疫增强剂
   (1)免疫增强剂作用机制:它也是一种非特异性疗法,通过非特异性活化单核巨噬细胞或促进淋巴细胞增殖,从而提高机体免疫应答水平,增强机体的免疫功能,用于免疫缺陷性疾病或免疫功能低下者的补充治疗,有时也用于久用免疫抑制剂者。
   (2)常用的免疫增强剂:
   左旋咪唑:为一种驱虫剂。1971年发现本剂有免疫增强作用,现认为能增强细胞及体液免疫,一般用于迁延性感染、风湿病,眼科用于Behcet:病和疱疹性葡萄膜炎。治疗Behcet病可与秋水仙碱并用。多用间歇口服法,每次50mg,每日3次,饭后服用,连服2~3天,停药4~5天,前3个月每周用药,3个月后隔日用药,可连服1~2年。主要副作用有胃肠道症状及头痛头晕,也可引起颗粒细胞减少症,应定期检查血象和肝功能。
   转移因子(transfer factor):本品系从患者白细胞中提取的一种具有转移迟发型变态反应作用的因子,使体内正常T细胞迅速变成致敏淋巴细胞,特异性地将供体内某一特定细胞免疫转给受体,非特异性地增强受体的细胞免疫功能。除用于疱疹病毒角膜炎外,也适用于迁延型葡萄膜炎和慢性葡萄膜炎伴免疫功能低下者。本品每安瓿2ml含4×103白细胞提取物,溶于生理盐水内皮下注射,最好注在腋窝等淋巴组织丰富的部位,每周或隔周1次,无特殊副作用。
   血浆置换疗法(plasma exchang):是免疫性疾病治疗的一种特殊方法。1976年开始用于类风湿性关节炎和全身性红斑狼疮等自身免疫性疾病。它是去掉含有抗原、抗体、免疫复合物、补体以及其他免疫反应物质,补给正常血浆以改善病情。内因性葡萄膜炎多数原因不明,发病机制可能与细胞及体液免疫有关,因而提出血浆置换法治疗急性发作的慢性葡萄膜炎。对某些葡萄膜炎有一定疗效如Behcet病(Wize-mann,1984)和迁延型Vogt-小柳-原田病(小暮,1985),在后者已证明置换后的血浆内免疫球蛋白C。等明显下降,HPA反应也降低。
   随着对葡萄膜炎免疫机制研究的深入,能更有效地使用免疫增强或抑制剂。
  



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(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)

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