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近视

  别名:近视眼

概述

近视眼(myopia)也称短视眼,因为这种眼只能看近而视远不清。处在休息状态时,从无限远处来的平行光,经过眼的屈光系统折光后在视网膜之前集合成焦点,在视网膜上则形成不清楚的像。造成近视的因素主要有两点:一是眼球的前后轴过长,另一是眼的屈光系统的屈光力过强。近视眼一般可以分为两大类:一类是单纯性近视眼(simple myopia),这类近视眼的特点是眼的屈光系统与视网膜匹配不正常,远视力明显降低,但近视力尚正常,其他眼组织亦都是正常的。用镜片矫正,可以得到满意的结果。另一类是病理性近视眼(pathologicalmyopia),此类近视除了屈光系统异常之外,还合并眼的其他组织的病理改变,如近视性巩膜后葡萄肿、视网膜脱离、黄斑部出血、视网膜萎缩、黄斑变性、玻璃体混浊和晶状体混浊等。由于上述组织的病理改变,这类近视眼不仅远视力明显地降低,而且近视力也随着病变所累及的部位和程度不同而发生轻重不等的降低。因此,这类近视眼用镜片矫正时,往往得不到较好的结果。

病因

1.遗传因素(hereditary factor) 根据群体调查,已证明各民族之间近视眼的发病率差别很大,亚洲人中以中国人和日本人多发近视。欧洲犹太人较英、德等国本地人的近视眼为多见。stephoson 于1919 年调查伦敦儿童的眼屈光状态,犹太人儿童的近视眼比本地儿童者约多10 倍。
   (1)高度近视:胡诞宁等对61 个家系调查发现:①双亲均有高度近视,子代12 人均为高度近视(100%);②双亲之一有高度近视,子代又有人发病者(指示双亲中另一方为杂合子),在40 个子女中23 人高度近视(57.5%),与预期的发生率(50%)相比,p>0.05;③双亲表现正常,子代有人发病的25 个家庭(指示双亲均为杂合子),在197 个子女中68 人发病,经用winburg 和lenz 矫正法后,其发病率分别为21.3%和22.2%,与预期的25%相比,p>0.05。此三者均符合常染色体的隐性遗传规律,但可受环境因素的影响使其表现程度减轻或外显不全。高度近视者,如与表现型正常者结婚,有18%~24%的机会是与杂合子者通婚,有可能生出高度近视的子女。因此,可较有把握地认为我国的高度近视为常染色体的隐性遗传。
   (2)单纯近视:即低、中度近视,系指屈光度在6.0d 以下的近视或近视散光。一般无明显的眼底变化,矫正视力可以正常,是最常见的一种屈光不正。在双生子调查中发现,无论近视一致率还是屈光度差值,都是同卵间的相同程度大于异卵,统计学处理有显著性意义,并提示遗传因素在近视发生中起到重要作用。根据本组相关系数计算,近视遗传度为61%。进行双生子测定,得出遗传指数为65%。眼轴、角膜曲率半径和前房深度的遗传指数分别为55.5%,49.1%,72.1%。有人在上海高中学生一级亲属调查计算遗传度为50.5%,即遗传和环境对近视的发生约各占一半。因此推论,单纯近视为多因子遗传。
   2.环境因素(environmental factor) 某些环境因素可以增加眼部调节形成一定程度的屈光性近视眼,是否可使眼轴变长形成轴性近视,仍然存在疑问。dukeelder 的眼科教科书中已有报道幼小动物养在笼中比野生者增加近视的例子。近年来国外和国内学者将幼小动物放在人工设计的特殊视觉环境中喂养,用以观察环境对眼球发育的影响,已取得一些成就。如wiesel将猕猴的眼睑缝合,形成上下睑缘粘连,在眼前形成半透明的遮盖膜,在明亮处喂养。其中5 号猴是单侧眼睑缝合18 个月后,打开缝合,在睫状肌麻痹后做带状光检影和眼球摘除后测定其屈光度和眼球长度。结果表明缝合眼形成-13.5d 的近视,眼的前后轴长亦增加20%。8 号猴因已发育成熟,喂养17 个月屈光度和眼轴均无变化。2 号猴刚生后就将眼睑缝合,仅6 周即成为-2.75d 的近视。1979 年wiesel等又将眼睑缝合的猴喂养在全黑的环境条件下,发现并不发生近视。

症状

1.症状:患眼远视力降低,近视力正常。辐辏减弱,可有眼位外斜或外隐斜,常有视疲劳。高度近视眼多为轴性,眼球明显变长,眼球向外突出,前房较深。由于睫状体环状肌变薄、萎缩,瞳孔较大而反射较迟钝。高度近视眼的色素上皮细胞发生病变,影响视细胞的光化学反应过程,因而暗适应功能降低。大于-6D的高度近视眼,EOG多有减退,EOG反映视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)功能,但不能预测小儿以后是否会发生近视性眼底改变。
   2.眼底所见:近视眼眼底,一般常有视乳头倾斜、近视弧及豹纹状眼底。高度近视眼可合并漆裂纹、局限性视网膜下出血,Fuchs斑(RPE增殖)、后巩膜葡萄肿、RPE和脉络膜萎缩及脉络膜新生血管形成等。
   (1)视乳头:典型近视眼视乳头呈椭圆形,长轴垂直。高度近视眼底后极部向后突出,视神经斜入巩膜,视乳头呈斜椭圆形。
   (2)近视弧形斑:近视眼经常出现近视弧形斑(myopic conus)或称颞侧弧形斑(temporal co,1LIS),特别超过-6D者,可于出生时即已存在,但至青春期更为明显。在视乳头颞侧缘,有白色边缘清晰的劈艮形区,其内视网膜色素上皮翻脉络膜缺如,露出巩膜的内侧面。有时在这白色弧形斑的外侧,还有棕红色弧形斑,其中含脉络膜血管与色素。在这两个新月形弧形斑的边缘,还常有色素出现。
   (3)牵引性弧形斑(super traction crescent) :由于视神经斜入巩膜,在视乳头颞侧形成近视弧,而在鼻侧视冈膜或视网膜脉络膜组织被牵拉,似长在视乳头上,呈一处带红色或带棕色新月形区,使视乳头鼻侧边界模糊,称牵引性弧形斑。其平面较颞侧近视弧形斑为高。
   (4)后巩膜葡萄肿(staphyloma) :高度近视,当眼球后部显著增长,后极部形成局限性巩膜扩张,即为后巩膜葡萄肿。其发病与眼球轴长和脉络膜视网膜萎缩密切相关。当病变累及黄斑时,常使中心视力减退。后巩膜葡萄肿可能早年已经存在,以后随年龄增大而逐渐加重。后巩膜葡萄肿的边缘可呈斜坡或陡峭。
   (5)RPE和脉络膜紊乱近视眼常呈豹纹状眼(tessellation)。因RPE和脉络膜色素变薄,暴露出脉络膜血管和血管间的色素。大的脉络膜血管常在后极部暴露。脉络膜动脉呈钩状进入眼球。脉络膜静脉则呈虫样形态。RPE和脉络膜色素显著变薄后,脉络膜血流供应也相应减低。变性性近视眼的脉络膜静脉的解剖分布也不正常,可见大的静脉汇集成涡静脉横越黄斑或围绕视乳头。后巩膜葡萄肿者60岁以后脉络膜萎缩增多。局部萎缩可表现为圆形或不规则形、小或广泛、孤立或多发的黄白色区,其边界分隔清晰并可有色素聚集。进行性萎缩区中可见黄白色脉络膜血管,有的带白鞘。荧光素眼底血管造影,萎缩区呈弱荧光,造影早期可见其上视网膜血管充盈大致正常,无渗漏。当血内染料再循环至萎缩区时,各萎缩区均有相似的进行性着染。在近视眼进程中,萎缩斑趋向融合。当病变伸展至黄斑,中心视力受损害。
   6.漆裂纹(lacquer cracks) :是变性型近视眼Bruch膜最典型的病变。在后极部已有组织变性的近视眼发病最多。漆裂纹表现为很细的线形或星状,粗细不规则的黄白色条纹,多沿水平方向分布、单一或多条,常交叉分支或呈鱼网状;它们位于视网膜的最深层,其边缘有细的色素颗粒。
   7.Fuchs斑:高度近视眼底后极部出现任何黑斑均可称为Fuchs斑。典型者位于黄斑或其附近,为一个约1/3~3/4PD大小、灰色或带黑色、圆形或椭圆形稍隆起的斑块。其位置也可不在黄斑,甚或在视乳头鼻侧。双侧近视眼者均可患病。
   8.视网膜下或脉络膜新生血管膜(subretinal or choroidal neovascular membrane,CNM或neovascu-larization,CNV) :可发生在多种变性及炎症性眼底病。常见者如年龄相关性黄斑变性及近视眼等。近视眼脉络膜新生血管形成的患病率约为5%~10%,高度近视眼可高至40.7%。有双侧Fuchs斑的近视眼,约有12%、28%及41%有此并发症。黄斑出血和Fuchs斑代表脉络膜新生血管形成的不同过程。当脉络膜新生血管向内生长,可诱发急性无痛性视力下降,常伴视物变形。用双目立体检眼镜或裂隙灯观察,CNV为一个略反光的圆形或椭圆形黄斑病变,通常小的限局性病变。58%~74%的脉络膜新生血管直接侵犯日一心凹,其余亦距中心凹100~300μm以内。位于中心凹下的脉络膜新生血管膜是变性性近视眼的临床特点。患眼眼球轴长常大干正常入的26.5%,还经常伴有广泛的后极部脉络膜视网膜萎缩。

并发症

1.玻璃体变性:近视眼经常有玻璃体变性,常于早年出现,年长后更加明显。玻璃体胶体解聚液化,形成的混浊物质漂浮于玻璃体腔内。随眼球位置而移动,患者常因飞蚊幻视不安。以后可发生玻璃体后脱离。眼底检查可见视乳头前玻璃体内有一灰暗色环,约1PD大小,随眼球运动而漂移,当眼球回复原位时也复原位,系玻璃体位视乳头环形附着处的一圈分离。近视眼还易伴发视网膜周边囊样变性及视网膜玻璃体周边粘连。
   2.白内障:晶体混浊常为核性或后囊下混浊,这种核性白内障发展甚为缓慢。由于玻璃体变性,影响晶体悬韧带,晶体可移位,虹膜可有震颤。
   3.视网膜脱离:为近视眼常见并发病之一,大约有5%的近视眼发生视网膜脱离;可出现于各种程度的近视限,但近视程度愈高者发生的倾向愈大。在周边视网膜变性区内,易引起萎缩区内视网膜裂孔形成。在黄斑区玻璃体变性及其与视网膜的粘连可发生黄斑裂孔。
   4.青光眼:高度近视眼合并开角型青光眼比正常眼多6~8倍。但近视眼合并的青光眼,易于漏诊及延误治疗。因为近视眼巩膜坚硬度低,通常所测眼压偏低,对于相应出现的视力减退和视野缺损,一般也只认为是近视眼眼底病变所致;而且近视眼的视乳头很少出现青光眼的凹陷和萎缩,即使已到青光眼绝对期,仍常忽略其青光眼的诊断。因而必须强调,青光限可为近视眼的并发症之一,对其常规检查应包括用压平眼压计测量眼压和定期视野检查。高度近视眼也可发生闭角型青光眼,前房角镜检查也不可忽略。
   5.病理性近视:视乳头外围组织低凹不平:曾认为是病理性近视视乳头外围脱离(peripapillarydetachment in pathdogicmyopia,PDPM)。但后来经0CT显示,在双眼位于近视弧下缘盘外周典型的PDPM,发现该区如一大的脉络膜内低反射间隙,位于RPE正常平面下,RPE并未脱离,建议PDPM更名为病理性近视乳头外围脉络膜内凹陷。

预防

1.预防近视眼的发生:近视眼发生有一定规律性,应当注意好发期的视力保健,通常包括学龄前期、生长发育期、怀孕期、围生期及患有某些全身疾病时。单纯性近视眼有明确的外因即长时期近距离用眼,故减少视力负荷是预防工作的关键。通过对视力变化的定期监测及对视力进行定性检查,可以早期发现与确定预防对象。根据流行病学调查,以下对象较易发生近视眼,可作为重点预防对象:①有不良用眼卫生习惯及过度近距离工作者。②父母为近视者。③视力不稳定已从1.5 降至1.2 或1.0 者(实际上可能已有近视眼)。预防措施包括连续近距离用眼时间不应过长;积极参加户外活动;并可采取远眺法,或多种视力与调节-集合训练法,以求经常性地增加视距,开阔视野,放松调节,维持正常视觉功能。时要保证充足睡眠,劳逸结合,平衡饮食,合理营养。生活要有规律,维护身心健康。注意预防各种异常刺激及危险因素,如有机磷慢性中毒等。尽量避免物像在视网膜上形成朦胧影,如早期矫正角膜散光。不要在震荡、晃动的条件下或黄昏时阅读。照明要求充分与标准,光线不要过暗或过强。电视屏亮度与色调选择要适中正常,图像不清时应及时调整,或即转移视线。采用正确的阅读姿势。读写距离保持在1 尺以上。改善学习条件(印刷品要求清晰、字型标准)及书写条件(笔迹清晰、纸张白净)。积极治疗全身疾病及其他眼病。特别是青少年患有全身发热疾病期间,更应保护视力,注意用眼卫生。可通过遗传咨询,预防病理性近视眼。父母双方如均为病理性近视眼,子女将近100% 发病。孕期要预防感染,避免中毒、过敏及其他非正常刺激。早产儿要注意护理,尽可能减少吸氧。
   2.预防近视眼的发展:对于所有近视眼、特别是病理性近视眼者,应当设法防止近视屈光度加深,维持或争取改善视功能。除可采用上述预防近视眼发生的方法外,尚应特别注意合理用眼,选择适当工作,避免过度用眼与不良视觉刺激。正确矫正屈光不正,配戴合适眼镜。病理性近视眼要求经常戴镜,远近选择使用。也可配戴接触眼镜。可能缓减或中止近视眼发展的措施,包括配镜(双焦点镜、氧硬性接触镜)、药物和手术等。
   3.预防近视眼的并发症:近视眼致盲的主要原因为其并发症,如弱视、视网膜病变及青光眼等均需重点预防。应积极、认真采取各种防止近视眼加深的方法。
   除要求患者经常注意视力变化外,还应重视眼部早期出现的任何其他异常现象,如闪光感、飞蝇(蚊)症、视野缺损、视力(尤以近视力)进行性或突发性下降,以及眼部酸胀、疼痛及夜盲等现象。一眼已有并发症者,应特别观察另一眼情况。时检查,及早发现。包括眼压、视野、眼轴等的变化情况。必要时进行其他眼部特种检查。病理性近视眼发生开角性青光眼的几率较高,其眼底及视野变化可掩盖青光眼病损,且由于眼壁硬度较低,测出眼压偏低,都可延误青光眼的诊断,因此应提高警惕。对病理性近视眼测量眼压时应使用压平式眼压计,以排除眼壁硬度的影响。此外,尚要避免各种诱发因素,减少对眼的不良刺激。尽量减少剧烈体力活动。
   (1)眼保健操:已由教育部和卫生部定为在校学生的健眼操。虽有学者对其效果有不同看法,但只要能够按照规定认真去做,对眼的健康有益无害。
   (2)远眺法和晶体操:这2种健眼操都是根据“长期看近是引起近视的主要动因”反其道而行之,设法看远就可预防近视的发生所设计。这类方法,在所有治近视的科普读物中均有详细介绍,亦不赘述。
   (3)手指操:现分2种做法,分述如下:①有目标的手指操:把右手食指伸直,垂直放在两眼下前方15~25cm 处。当两眼注视远方10m 以外物体时,两眼即处于看远状态,此时两眼的眼轴散开可使两眼视线平行、两眼调节为零和瞳孔放大。当两眼注视眼前手指时,两眼即处于近反射状态。根据食指与眼的距离,如放在15cm 处时,可以产生6.6d 的调节和6.6 米角(ma)的集合。如两眼交替看远方物体和近处手指,必然使两眼眼内外肌肉联合运动。这是一种非常合理的防治近视的健眼操。



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(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)

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