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白喉

  别名:Diphtherias

概述

白喉(diphtheria)是由白喉棒状杆菌(简称白喉杆菌)引起的急性呼吸道传染病。主要通过空气飞沫传播。白喉杆菌外毒素是引起白喉病变的主要致病因素。临床表现主要为全身毒血症及局部灰白色假膜。重症患者常并发中毒性心肌炎,是白喉的主要死亡原因。亦可并发周围神经麻痹。婴幼儿患喉白喉可发生上呼吸道梗阻而引起窒息。预防应采取以接种“百日咳、白喉、破伤风”疫苗为主的综合性预防措施。

症状

潜伏期1~6天,多为2~4天。根据感染的解剖部位、患者的免疫状况、毒素产生量及是否进入血液循环,临床有下列不同表现。
   1 .咽白喉:病灶局限于扁桃腺及咽部周围组织,为临床最常见类型。
   (1)普通型:起病慢,常有发热、咽痛、食欲缺乏等全身症状。婴幼儿可有烦躁、哭闹及流涎。可见咽部充血,扁桃腺明显肿大,有点片状灰白色假膜形成,边界清楚,表面光滑,不易剥脱,强行剥离易出血。颌下及颈部淋巴结肿大伴触痛。早期治疗,假膜3~5天脱落,一般无并发症。
   (2)轻型:发热及全身症状轻微,局部仅有轻度咽痛,扁桃腺稍红肿,假膜呈点状或小片状,有时仅有少许白色渗出而无假膜形成。流行时此型多见,易漏诊、误诊。
   (3)重型:全身中毒症状严重,高热、极度乏力、面色苍白、恶心呕吐厌食等。咽部疼痛,吞咽时加重。局部假膜迅速扩大,由扁桃腺延及腭垂、咽后壁、鼻咽部及咽喉部,甚至口腔黏膜。假膜厚,呈灰白、黄或黑色,伴口臭。颈部淋巴结肿大、压痛明显,其周围软组织水肿。大多伴有中毒性心肌炎和外周神经麻痹。
   (4)极重型:毒血症状迅速出现且不断加重。假膜范围广泛,多呈黑色。扁桃腺和咽部高度肿胀,有时阻塞咽部引起吞咽及呼吸困难。病灶面可形成污秽带腐臭的溃疡。颈淋巴结肿大压痛,周围软组织肿胀明显,形成“公牛颈”。全身中毒症状极为严重,高热或体温不升,呼吸急促,烦躁不安,面色苍白或发绀,血压下降。病程中可出现心脏扩大、心律失常、心力衰竭,亦可有出血、血小板降低等危重症状,预后凶险。
   2.喉白喉:多为咽白喉向下蔓延所致。多见于1~3岁婴幼儿。全身中毒症状不重,而以喉部症状及喉梗阻为主要表现。初为发热、干咳,继而出现犬吠样咳嗽,声音嘶哑,甚至失音;呼吸急促,吸气性呼吸困难进行性加重。患儿烦躁不安,鼻翼扇动,头向后仰,面色苍白或发绀。如不及时解除梗阻,则很快窒息,甚至昏迷、惊厥。如假膜向下延伸至气管、支气管,则呼吸困难更为严重,常因窒息、缺氧死亡。
   3.鼻白喉:多见于婴幼儿,为咽白喉扩展而来。因外毒素吸收少而全身症状轻微,可有张口呼吸、吸乳困难等。局部表现为顽固性鼻塞,浆液性或血性流涕,鼻孔外周及上唇皮肤糜烂、溃疡,鼻前庭及中隔黏膜可见灰白色假膜。
   4.其他部位白喉:亦可发生于眼结合膜、外耳道、女婴外阴部、婴儿脐部、皮肤创伤、手术伤口等部位,原发感染或继发于咽白喉。其特征为患处顽固的假膜性损害,经长期治疗无效,发现病因后,采用白喉抗毒素治疗很快痊愈。

并发症

1.中毒性心肌炎:为本病最常见并发症,轻、重症患者均可发生,多见于原发病变范围广泛者,或抗毒素治疗延迟者。患儿面色苍白,心率过快或过缓、心音低钝、心脏扩大、心律失常,肝大,下肢水肿,心电图异常及心肌酶谱升高。重者发生心力衰竭或周围循环衰竭,是白喉死亡的主要原因。
   2.周围神经麻痹:为重症白喉常见并发症。以软腭麻痹多见,患儿说话含糊不清,饮水时呛咳,腭垂反射消失;其次可有眼肌、面肌麻痹;膈肌和肋间肌麻痹时,可发生呼吸困难;四肢肌肉麻痹可出现弛缓性瘫痪。麻痹可于数周或数月内完全恢复。
   3.其他可继发细菌感染引起肺炎、败血症、中耳炎等。此外,还可有中毒性肾病、中毒性脑病发生。

诊断

诊断要点:
   1.流行病学史:当地有白喉流行、1周内有与白喉病人接触史、未患过白喉及无白喉预防接种史、发病多在流行季节(秋冬和初春季节)等,可作为临床诊断的参考。
   2.临床表现:发热、咽痛、声哑、轻重不同的中毒症状,和咽、扁桃体、喉、鼻等部位有不易撕脱的灰白色假膜。
   3.实验室检查
   (1)直接涂片检查:取假膜部位分泌物涂片,用革兰染色可见革兰阳性棒状杆菌。用特殊染色(Neisser染色、Albert染色、Ponder染色等)可见与菌体染色不同的异染颗粒。亦可用荧光素标记的白喉抗毒素染色,在荧光显微镜下可见荧光着色的杆菌。荧光抗体染色法的敏感性和特异性均较高,有助于早期诊断。
   (2)亚碲酸盐试验:用2%亚碲酸钾溶液涂抹于假膜上,20分钟后观察,如假膜变为黑色或深灰色则为阳性,应疑为白喉杆菌感染,阳性率可达90%以上。但其他棒状杆菌如类白喉杆菌感染,亦可出现阳性。因此,须结合其他临床表现综合诊断。确诊须依靠细菌培养。
   (3)细菌培养和毒力试验:取假膜边缘和病灶部位的分泌物,接种于Loffler血清培养基中,如培养阳性,应进一步作毒力试验,毒力试验阳性即可确诊。
   临床表现有发热等中毒症状和局部有典型假膜形成,应作为临床疑似诊断。疑似诊断病人有假膜分泌物细菌涂片阳性,可作为临床诊断。疑似诊断或临床诊断病人,假膜分泌物培养有白喉杆菌并毒力试验阳性者可确诊。对疑似诊断或临床诊断病人,应按白喉治疗,及早应用白喉抗毒素和抗生素。

治疗

1.白喉抗毒素治疗:高效价白喉抗毒素能中和血清中未进入细胞的外毒素,但对已与细胞结合的外毒素无效,亦不能清除外毒素已造成的损害,因此早期使用可减少外毒素对心肌及其他脏器的损害,降低病死率。
   抗毒素用量大小应根据病期及病情轻重而定,咽白喉在起病48h内可给2万~4万U抗毒素;假膜较大,达扁桃体以外组织或起病已超过48h者,剂量增至4万~6万U,若病灶更大或起病超过3d以上者,或伴有“牛颈”状病例,则用8万~10万U,用量不受年龄,体重限制,儿童与成人用量相同。静脉注射作用最快,注射后30min可达最高血药浓度。肌内注射则需48h。因此静脉给药比较理想;也可半量抗毒素稀释于5%葡萄糖溶液100~200ml中缓慢静脉滴注,以尽快中和毒素,半量肌内注射。全部剂量尽量1次给予,如剂量足够,12~24h后即可见假膜从边缘开始脱落,要警惕脱落的假膜阻塞气道引起窒息。若1次剂量后假膜未见脱落,应考虑补充剂量,时间最好不超过3d。用抗毒素血清前需做皮肤过敏试验,阳性者应做脱敏注射。
   2.抗生素治疗:与白喉抗毒素同时应用抗生素,以尽快杀灭白喉杆菌,减少外毒素的产生,缩短病程,减少恢复期带菌者。首选青霉素,2岁以下80万U,2岁以上80万~160万U,12h 1次,静脉滴注或肌内注射;或选用红霉素,40~50mg/(kg.d),分3~4次口服或静脉滴注,疗程7~14d。

预防

1.管理传染源
   早期发现患者,并隔离、治疗至症状消失、细菌培养连续2次阴性为止,解除隔离不宜早于治疗后7天。带菌者给予主动免疫和抗生素治疗7天,隔离至连续细菌培养3次阴性为止。密切接触者检疫7天。
   2.切断传播途径
   居室应常通风换气、湿式扫除和紫外线消毒。患者的呼吸道分泌物、排泄物及常用物品均应消毒。
   3.保护易感人群
   对易感者普遍接种白喉类毒素是控制白喉的根本措施。按我国免疫程序,出生后3~5个月月龄婴儿每月接受百白破三联疫苗注射。7岁以上儿童首次免疫或保护流行时易感人群时,可接种吸附精制白喉、破伤风二联类毒素。



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(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)

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