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肾小管性酸中毒

  别名:近端肾小管性酸中毒

概述

肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis,RTA)是指由肾小管碳酸氢根重吸收障碍或氢离子分泌障碍或二者同时存在所致的一组转运缺陷综合征,表现为血浆阴离子间隙正常的高氯性代谢性酸中毒,而与此同时肾小球滤过率则相对正常。
   肾脏对尿液的酸化作用由肾小管完成,简单地说,近曲小管主要负责重吸收滤过的碳酸氢根,而远段肾单位则主要通过生成铵根离子和可滴定酸的形式泌氢,从而达到酸化尿液的效果。

病因


   1.远端肾小管酸中毒
   引起Ⅰ型RTA的主要原因可分为:自身免疫性疾病,高钙血症和肾钙化,药物和毒物,小管间质病,一些与遗传有关的疾病。
   2.近端肾小管酸中毒
   近端RTA的病因比较复杂。凡是累及到肾小管功能的各种原发病均能导致pRTA。如多发性骨髓瘤、Wilson病、甲状旁腺功能亢进、Alport综合征等,这些疾病均能通过损害肾小管-肾间质而诱发本病。此外某些药物毒物也可通过损伤肾小管-肾间质而诱发本病。但因为近端肾小管的功能损伤很少只选择性的累及重吸收碳酸氢根的能力,所以多数情况下还合并有近端肾小管的其他功能障碍,若伴发氨基酸尿、肾性糖尿和磷酸盐尿,则称范可尼综合征(Fanconi syndrome)。
   3.混合型肾小管酸中毒
   此型RTA可以在原发性dRTA患者的婴幼儿期一过性出现而没有独立的基因基础,也可以作为遗传性CAⅡ缺陷的产物。编码CAⅡ的基因位于8号染色体q22上,有7个外显子和6个内含子,其突变导致常染色体隐性遗传的综合征,表现为骨硬化病、肾小管酸中毒、大脑钙化和智力低下。目前已发现的突变方式有12种之多。所有临床表现均可归咎于不同器官内CAⅡ功能的缺陷。CAⅡ广泛存在于近端肾小管和远端肾小管的细胞浆内,其功能障碍抑制了细胞内CO2和H2O结合成碳酸,再解离为氢离子和碳酸氢根的反应。在近段小管主要表现为碳酸氢根转运入血的障碍,在远端肾小管则表现为泌氢的减慢,因此出现混合型RTA。
   4.高血钾型远端肾小管酸中毒
   一般认为醛固酮分泌减少或远端肾小管对醛固酮反应减弱在高血钾型肾小管酸中毒(Ⅳ型RTA)中可能起重要致病作用,这将损害肾小管钠的重吸收、氢、钾的排泄和氨的生成,因而导致酸中毒和高钾血症。
  
  

症状

1.远端肾小管酸中毒
   (1)高血氯性代谢性酸中毒
   由于肾小管上皮细胞泌H+入管腔障碍或管腔中H+扩散返回管周,故患者尿中可滴定酸及铵离子(NH4+)减少,尿液不能酸化至pH<5.5,血pH下降,血清氯离子(Cl-)增高。但是,阴离子间隙(AG)正常,此与其他代谢性酸中毒不同。
   (2)低钾血症
   管腔内H+减少,从而钾离子(K+)替代H+与钠离子(Na+)交换,使K+从尿中大量排出,导致低钾血症。重症可引起低钾性麻痹、心律失常及低钾性肾病(呈现多尿及尿浓缩功能障碍)。
   (3)钙磷代谢障碍
   酸中毒能抑制肾小管对钙的重吸收,并使1,25 (OH)2D3生成减少,因此患者出现高尿钙、低血钙,进而继发甲状旁腺功能亢进,导致高尿磷、低血磷。严重的钙磷代谢紊乱常引起骨病(骨痛、骨质疏松及骨畸形)、肾结石及肾钙化。
   2.近端肾小管酸中毒
   与远端RTA比较,它有如下特点:
   (1)虽均为AG正常的高血氯性代谢性酸中毒,但是化验尿液可滴定酸及NH4+正常,HCO3-增多。而且,由于尿液仍能在远端肾小管酸化,故尿pH常在5.5以下。
   (2)低钾血症常较明显,但是,低钙血症及低磷血症远比远端RTA轻,极少出现肾结石及肾钙化。
   3.高血钾型远端肾小管酸中毒
   本型RTA多见于某些轻、中度肾功能不全的肾脏患者(以糖尿病肾病、梗阻性肾病及慢性间质性肾炎最常见)。临床上本病以AG正常的高血氯性代谢性酸中毒及高钾血症为主要特征,其酸中毒及高血钾严重度与肾功能不全严重度不成比例。由于远端肾小管泌H+障碍,故尿NH4+减少,尿pH>5.5。

诊断

1.远端肾小管酸中毒
   出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症,化验尿中可滴定酸或(和)NH4+减少,尿pH>5.5,远端RTA诊断即成立。如出现低血钙、低血磷、骨病、肾结石或肾钙化,则更支持诊断。
   对不完全性远端RTA患者,可进行氯化铵负荷试验(有肝病者可用氯化钙代替),若获阳性结果(尿pH不能降至5.5以下)则本病成立。另外,尿与血二氧化碳分压比值(尿CO2/血CO2)测定、中性磷酸盐试验、硫酸钠试验及呋塞米试验等,对确诊远端RTA均有帮助。
   2.近端肾小管酸中毒
   出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症,化验尿中HCO3-增多,近端RTA诊断即成立。对疑诊病例可做碳酸氢盐重吸收试验,患者口服或静脉滴注碳酸氢钠后,HCO3-排泄分数>15%即可诊断。
   3.高血钾型远端肾小管酸中毒
   轻、中度肾功能不全患者出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒及高钾血症,化验尿NH4+减少,诊断即可成立。血清醛固酮水平降低或正常,后者见于远端肾小管对醛固酮反应减弱时。

治疗

1.远端肾小管酸中毒
   (1)纠正酸中毒与pRTA不同,补碱量较少,但仍需补充足够的碱以平衡酸的产生,常用枸橼酸钠钾,也可用碳酸氢钠,但钠盐有可能加剧低钾血症。由于骨骼生长过程中有大量H+释放,因此儿童体内的每日产酸率(2mmol/kg)比成人高(1mmol/kg),每日每公斤体重所需的碱量从婴儿到成人也相应地减少,婴儿患者每日枸橼酸或碳酸氢盐用量需达5~8mmol/kg体重之多,儿童需3~4mmol/kg体重,成人的用量则减少到1~2mmol/kg体重。若单用构橼酸钾,儿童推荐剂量为每日4mmol/kg。
   (2)补充钾盐多服用枸橼酸钾(常与枸橼酸或枸橼酸钠配成合剂)。
   (3)防治肾结石、肾钙化和骨病充分补充枸橼酸盐可以有效纠正高钙血症,同时尿中枸橼酸排出增多,结合大量的钙,从而减小了草酸钙结石形成的危险性,但尿枸橼酸盐的增加伴随有尿pH的升高,而后者则增加了尿磷酸钙的饱和度,因此需防止补碱过量,除上述原因外尚为防止水钠潴留。有必要监测尿的Ca/Cr和Citrate/Cr比值以评价补碱的充分性。对已经发生骨病而未出现肾钙化的患者,可小心试用钙剂和骨化三醇[1,25(OH)2D3]治疗。
   2.近端肾小管酸中毒
   对于近端肾小管酸中毒,由于每日从尿中流失的碳酸氢根量极大,因此所需补充的碱量电很大(约每24小时10~20mmol/kg体重)。目前推荐使用枸橼酸钠、枸橼酸钾混合物,因为构橼酸代谢可产生碳酸氢根,需注意每日剂量应分多次服用,尽可能保持日夜负荷均衡。
   值得指出的是,补碱治疗的药物量大且口感差,因此长期依从性不满意。合用噻嗪类利尿剂可以减少碱的用量,但缺点是可能使低钾血症加剧。
   由于在近端肾小管中HCO3-的重吸收通过NBC与钠离子的重吸收相耦联,因此患者尚须限钠饮食,以减少细胞外容积,促进肾小管对HCO3-的重吸收。
   为控制骨病,部分患者可予补充活性维生素D3,特别是儿童患者。
   3.高血钾型肾小管酸中毒
   需避免任何储钾的药物和高钾饮食,可口服离子交换树脂和呋塞米等排钾利尿剂。纠正酸中毒可用碳酸氢钠每24小时1.5~2.0mmol/kg体重。降低血钾亦将有助于酸中毒的纠正。氟氢可的松替代治疗对肾上腺功能不全或低肾素性低醛固酮血症有显著效果,推荐剂量为每日服0.1mg;对于醛固酮抵抗者每日剂量应加大到0.3~0.5mg。氟氢可的松治疗的同时可合用呋塞米等襻利尿剂以减轻细胞外液容量扩张。



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(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)

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