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急性肾小管坏死

  别名:下肾单位肾病

概述

急性肾小管坏死(acute tubular necrosis,ATN)是急肾衰最常见的类型,约占75%~80%。它是由于各种病因引起肾缺血及/或肾毒性损害导致肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合征。主要表现为肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症,以及肾小管重吸收和排泌功能低下所致的水、电解质和酸碱平衡失调。据尿量减少与否分为少尿(无尿)型和非少尿型两种类型。在治疗上对重型患者早期施行透析疗法可明显降低感染、出血和心血管并发症的发生率。预后与原发病、年龄、诊治早晚、是否合并多脏器衰竭等因素有关。部分病因引起急性肾小管坏死是可以预防的,多数为可逆性,经及时治疗,肾功能可在数周或数月内完全恢复。

病因

急性肾小管坏死的主要病因传统上分为急性肾缺血和急性肾毒性损害等两大类。但血管内溶血和某些感染引起者亦不少见。有时肾缺血和肾毒性因素可同时存在。
   1.急性肾缺血:急性肾缺血是ATN最常见的类型,它部分是由于前述肾前性因素持续作用和发展,造成较长时间肾缺血、缺氧而引起ATN。胸、腹部大手术中或手术后大量出血或输血,各种原因休克与休克纠正后,体外循环心脏复跳,同种肾移植恢复肾血液循环和心脏复苏等都属于肾缺血再灌注的病况。
   2.急性肾毒性损害:肾毒性损害主要为外源性肾毒性,如药物、重金属和化学毒物及生物毒等。
   (1)药物肾毒性损害:目前发病率有逐年升高趋势。引起ATN的常见药物为氨基糖苷类抗生素如庆大霉素、卡那和丁胺卡那霉素、多粘菌素B、妥布霉素,磺胺类药物,二性霉素,环孢菌素A和顺铂等。
   (2)毒物肾毒性损害
   ①重金属类肾毒物:如汞、镉、砷、铀、铬、锂、铋、铅和铂等;
   ②工业毒物:如氰化物、四氯化碳、甲醇、甲苯、乙烯二醇和氯仿等;
   ③杀菌消毒剂:如甲酚、间苯二酚、甲醛等;
   ④杀虫剂及除草剂:如有机磷、百草等,这类毒物中毒应注意早期采取清除体内毒物的措施。
   (3)生物毒素:有青鱼胆、蛇咬伤、毒蕈、蜂毒等。这类毒素中毒常易同时损害肺、肾、肝及心功能等,在急救时应注意维持各主要脏器功能。
   (4)造影剂肾损伤:原有肾功能损害、糖尿病、老年患者、血容量不足、高尿酸血症和多发性骨髓瘤等情况存在时易发生或加重急性肾功能损伤。
   3.传染性疾病:如流行性出血热、钩端螺旋体病等引起ATN。其中以出血热最为常见。出血热的病理基础是全身小血管出血性损害,重型者死亡率甚高,应强调早期施行透析治疗。
   4.急性溶血及血管内溶血:不相配合的异型输血,各种体外循环造成的红细胞破坏,免疫性疾病引起溶血贫血危象、各种原因血红蛋白尿、疟疾流行区的黑尿热、恶性疟疾及抗疟药物如伯氨喹啉及奎宁等引起的溶血。挤压、创伤和非创伤横纹肌裂解引起大量肌红蛋白沉积肾小管,造成与溶血相似的肾脏损害。

症状

ATN临床表现包括原发疾病、急肾衰引起代谢紊乱和并发症等三方面。
   ATN病因不一,起始表现也不同,一般起病多较急骤,全身症状明显。根据临床表现和病程的共同规律,一般分为少尿期、多尿期和恢复期三个阶段。
   1.少尿或无尿期
   (1)尿量减少:尿量骤减或逐渐减少,每日尿量持续少于400ml者称为少尿,少于50ml者称为无尿。ATN患者少见完全无尿,持续无尿者预后较差,并应除外肾外梗阻和双侧肾皮质坏死。由于致病原因和病情轻重不一,少尿持续时间不一致,一般为1~3周,但少数病例少尿可持续3个月以上。一般认为肾毒性者持续时间短,而缺血性者持续时间较长。若少尿持续12周以上应重新考虑ATN的诊断,有可能存在肾皮质坏死或肾乳头坏死等。对少尿期延长者应注意体液潴留、充血性心力衰竭、高钾血症、高血压以及各种并发症的发生。
   非少尿型ATN,指患者在进行性氮质血症期内每日尿量持续在500ml以上,甚至1000~2000ml。非少尿型的发生率近年来有增加趋势,高达30%~60%。其原因与人们对这一类型认识的提高,肾毒性抗生素广泛应用和利尿剂如呋塞米、甘露醇等的早期应用等有关。尿量不减少的原因有三种解释:
   ①各肾单位受损程度不一,小部分肾单位的肾血流量和肾小球滤过功能存在,而相应肾小管重吸收功能显著障碍;
   ②所有肾单位的受损程度虽相同,但肾小管重吸收功能障碍在比例上远较肾小球滤过功能降低程度为重;
   ③肾髓质深部形成高渗状态的能力降低,致使髓袢滤液中水分重吸收减少。
   非少尿型的常见病因为肾毒性药物的长期应用、腹部大手术和心脏直视手术后等。一般认为,非少尿型虽较少尿型病情轻,住院日数短,需透析治疗百分比低,上消化道出血等并发症少,但高钾血症发生率与少尿型引起者相近,非少尿型的病死率仍可高达26%。故在治疗上仍不能忽视任何环节。
   (2)进行性氮质血症:由于肾小球滤过率降低引起少尿或无尿,致使排出氮质和其他代谢废物减少,血浆肌酐和尿素氮升高,其升高速度与体内蛋白分解状态有关。在无并发症且治疗正确的病例,每日血尿素氮上升速度较慢,约为3.6mmol/L(10mg/dl),血浆肌酐浓度上升仅为44.2~88.4μmol/L(0.5~1.0mg/dl),但在高分解状态时,如伴广泛组织创伤、败血症等,每日尿素氮可升高7.1mmol/L(20mg/dl)或以上,血浆肌酐每日升高176.8μmol/L(2mg/dl)或以上。促进蛋白分解亢进的因素尚有热量供给不足、肌肉坏死、血肿、胃肠道出血、感染发热、应用肾上腺皮质激素等。
   (3)水、电解质紊乱和酸碱平衡失常
   ①水过多:见于水分控制不严格,摄入量或补液量过多,出水量如呕吐、出汗、伤口渗透量等估计不准确以及液量补充时忽略计算内生水。随少尿期延长,易发生水过多,表现为稀释性低钠血症、软组织水肿、体重增加、高血压、急性心力衰竭和脑水肿等。
   ②高钾血症:正常人摄入钾盐90%从肾脏排泄,ATN少尿期由于尿液排钾减少,若同时体内存在高分解状态,如挤压伤时肌肉坏死、血肿和感染等,热量摄入不足所致体内蛋白分解、释放出钾离子,酸中毒时细胞内钾转移至细胞外,有时可在几小时内发生严重高钾血症。若患者未能被及时诊断,摄入含钾较多的食物或饮料,静脉内滴注大剂量的青霉素钾盐(每100万单位青霉素钾盐含钾1.6mmol);大出血时输入大量库存血(库存10天血液每升含钾可达22mmol);亦可引起或加重高钾血症。一般在无并发症内科病因ATN每日血钾上升不到0.5mmol/L。高钾血症可无特征性临床表现,或出现恶心、呕吐、四肢麻木等感觉异常、心率减慢,严重者出现神经系统症状,如恐惧、烦躁、意识淡漠,直到后期出现窦室或房室传导阻滞、窦性静止、室内传导阻滞甚至心室颤动。高钾血症的心电图改变可先于高钾临床表现。故心电图监护高钾血症对心肌的影响甚为重要。一般血钾浓度在6mmol/L时,心电图显示高耸而基底较窄的T波,随血钾增高P波消失,QRS增宽,S-T段不能辨认,最后与T波融合,继之出现严重心律失常,直至心室颤动。高钾对心肌毒性作用尚受体内钠、钙浓度和酸碱平衡的影响,当同时存在低钠、低钙血症或酸中毒时,高钾血症心电图表现较显著,且易诱发各种心律失常。值得提到的是血清钾浓度与心电图表现之间有时可存在不一致现象。高钾血症是少尿期患者常见的死因之一,早期透析可预防其发生。但严重肌肉组织坏死常出现持续性高钾血症。治疗上应彻底清除坏死组织才能控制高钾血症。
   ③代谢性酸中毒:正常人每日固定酸代谢产物为50~100mmol,其中20%与碳酸氢根离子结合,80%由肾脏排泄。急肾衰时,由于酸性代谢产物排出减少,肾小管泌酸能力和保存碳酸氢钠能力下降等,致使每日血浆碳酸氢根浓度有不同程度下降;在高分解状态时降低更多更快。内源性固定酸大部分来自蛋白分解,少部分来自糖和脂肪氧化。磷酸根和其它有机阴离子均释放和堆积在体液中,导致本病患者阴离子间隙增高,少尿持续病例若代谢性酸中毒未能充分纠正,体内肌肉分解较快。此外,酸中毒尚可降低心室颤动阈值,出现异位心律。高钾血症、严重酸中毒和低钙、低钠血症是急肾衰的严重病况,在已接受透析治疗的病例虽已较少见,但部分病例在透析间期仍需药物纠正代谢性酸中毒。
   ④低钙血症、高磷血症:ATN时低钙和高磷血症不如慢性肾功能衰竭时表现突出,但有报告少尿两天后即可发生低钙血症。由于常同时伴有酸中毒,使细胞外钙离子游离增多,故多不发生低钙常见的临床表现。低钙血症多由于高磷血症引起,正常人摄入的磷酸盐60%~80%经尿液排出。ATN少尿期常有轻度血磷升高,但若有明显代谢性酸中毒,高磷血症亦较突出,但罕见明显升高。酸中毒纠正后,血磷可有一定程度下降,此时若持续接受全静脉营养治疗的病例应注意低磷血症发生。
   ⑤低钠血症和低氯血症:两者多同时存在。低钠血症原因可由于水过多所致稀释性低钠血症,因灼伤或呕吐、腹泻等从皮肤或胃肠道丢失所致,或对大剂量速尿尚有反应的非少尿型患者出现失钠性低钠血症。严重低钠血症可致血渗透浓度降低,导致水分向细胞内渗透,出现细胞水肿,表现急性脑水肿症状,临床上表现疲乏、软弱、嗜睡或意识障碍、定向力消失、甚至低渗昏迷等。低氯血症常见于呕吐、腹泻或非少尿型用大量袢利尿剂,出现腹胀或呼吸表浅、抽搐等代谢性碱中毒表现。
   ⑥高镁血症:正常人摄入的镁60%由粪便排泄,40%从尿液中排泄。由于镁与钾离子均为细胞内主要阳离子,因此ATN时血钾与血镁浓度常平行上升,在肌肉损伤时高镁血症较为突出。镁离子对中枢神经系统有抑制作用,严重高镁血症可引起呼吸抑制和心肌抑制,应予警惕。高镁血症的心电图改变亦可表现P-R间期延长和QRS波增宽。当高钾血症纠正后,心电图仍出现P-R间期延长及/或QRS增宽时应怀疑高镁血症的可能。低钠血症、高钾血症和酸中毒均增加镁离子对心肌的毒性。
   (4)心血管系统表现
   ①高血压:除肾缺血时神经体液因素作用促使收缩血管的活性物质分泌增多因素外,水过多引起容量负荷过多可加重高血压。ATN早期发生高血压不多见,但若持续少尿,约1/3患者发生轻、中度高血压,一般在18.62~23.94/11.97~14.63kPa (140~180/90~110mmHg),有时可更高,甚至出现高血压脑病,伴有妊娠者尤应严密观察。
   ②急性肺水肿和心力衰竭:是少尿期常见死亡原因。它主要为体液潴留引起,但高血压、严重感染、心律失常和酸中毒等均为影响因素。早年发生率较高,采取纠正缺氧、控制水分和早期透析措施后发生率已明显下降。但仍是严重型ATN的常见死因。
   ③心律失常:除高钾血症引起窦房结暂停、窦性静止、窦室传导阻滞、不同程度房室传导阻滞和束支传导阻滞、室性心动过速、心室颤动外,尚可因病毒感染和洋地黄应用等而引起室性早搏和阵发性心房颤动等异位心律发生。
   ④心包炎:早年发生率为18%,采取早期透析后降至1%。多表现为心包摩擦音和胸痛,罕见大量心包积液。
   (5)消化系统表现:是ATN最早期表现。常见症状为食欲显减、恶心、呕吐、腹胀、呃逆或腹泻等。上消化道出血是常见的晚期并发症。消化道症状尚与原发疾病和水、电解质紊乱或酸中毒等有关。持续、严重的消化道症状常易出现明显的电解质紊乱,增加治疗的复杂性。早期出现明显的消化道症状提示尽早施行透析治疗。
   (6)神经系统表现轻型患者可无神经系统症状。部分患者早期表现疲倦、精神较差。若早期出现意识淡漠、嗜睡或烦躁不安甚至昏迷,提示病情重笃,不宜拖延透析时间。神经系统表现与严重感染、流行性出血热、某些重型重金属中毒、严重创伤、多脏器衰竭等病因有关。
   (7)血液系统表现ATN早期罕见贫血,其程度与原发病因、病程长短、有无出血并发症等密切有关。严重创伤、大手术后失血、溶血性贫血因素、严重感染和急症ATN等情况,贫血可较严重。若临床上有出血倾向、血小板减少、消耗性低凝血症及纤维蛋白溶解征象,已不属早期DIC。
   2.多尿期:每日尿量达2.5L称多尿,ATN利尿早期常见尿量逐渐增多,进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志。每日尿量可成倍增加,利尿期第3~5日可达1000ml。进入多尿期后,每日尿量可达3~5L,但肾功能并不立即恢复。而GFR仍在10ml/min或以下。多尿期可持续2~3周或更久。多尿期早期仍可发生高钾血症,持续多尿可发生低钾血症、失水和低钠血症。此外,此期仍易发生感染、心血管并发症和上消化道出血等。多尿期应密切观察水、电解质和酸碱平衡情况。
   3.恢复期:根据病因、病情轻重程度、多尿期持续时间、并发症和年龄等因素,ATN患者在恢复早期变异较大,可毫无症状,自我感觉良好,或体质虚弱、乏力、消瘦;当血尿素氮和肌酐明显下降时,尿量逐渐恢复正常。除少数外,肾小球滤过功能多在3~6个月内恢复正常。但部分病例肾小管浓缩功能不全可持续1年以上。若肾功能持久不恢复,可能提示肾脏遗留有永久性损害。

诊断

根据原发病因,急骤进行性氮质血症伴少尿,结合相应临床表现和实验室检查,一般不难作出诊断。确立诊断主要依据血肌酐和尿素氮浓度,而尿量多寡不能列为急肾衰的必备诊断标准。血尿素氮测定受较多因素影响,任何原因体内高分解状态均可导致BUN升高。血Cr浓度相对恒定,目前仍以血Cr为诊断急肾衰的主要指标,但亦需除外某些药物的影响而造成假性血Cr升高,常见的药物有西米替丁、长效磺胺、甲基多巴,头孢霉素和酮体等。但值得提出的是临床上由于对急骤、进行性氮质血症的含义无统一标准,长期以来不少医者误解为以慢性肾功能衰竭的标准来诊断急肾衰,以致延误早期诊断。所谓急骤、进行性氮质血症系指血肌酐在数日内每日增加44.2~88.4μmol/L(0.5~1.0mg/dl)或血肌酐每日增加50%或数日内增至265.2μmol/L(3mg/dl).

治疗

1.高钾血症的处理:高钾血症是临床危急情况,在准备透析治疗前应予以急症处理:①伴代谢性酸中毒者可给5%碳酸氢钠250ml静脉滴注;②10%葡萄糖酸钙10ml静脉、注射,以拮抗钾离子对心肌的毒性作用;③25%葡萄糖液500ml加胰岛素16~20U静脉滴注,可促使葡萄糖和钾离子等转移至细胞内合成糖原。但ATN患者常因少尿限制液体摄入,此方法常受限制;④钠型或钙型离子交换树脂15~20g加入25%山梨醇溶液100ml口服,每日3~4次。由于离子交换树脂作用较慢,故不能作为紧急降低血钾的治疗措施,对预防和治疗轻度高钾血症有效。1克树脂可吸附1mmol钾离子。此外,限制饮食中含高钾的食物,纠正酸中毒,不输库存血和清除体内坏死组织,均为防治高钾血症的重要措施。对挤压伤患者出现难以控制的高钾血症,应细心检查深部坏死肌肉部位,只有清除坏死组织,才能控制高钾血症。
   2.代谢性酸中毒:当血浆实际碳酸氢根低于15mmol/L,应予5%碳酸氢钠100~250ml静脉滴注,根据心功能情况控制滴速,并动态随访监测血气分析。对严重代谢性酸中毒应尽早做血液透析较为安全。
   3.速尿和甘露醇的应用:ATN少尿病例在判无血容量不足的因素后,可以试用速尿。速尿可扩张血管、降低肾小血管阻力,增加肾血流量和肾小球滤过率,并调节肾内血流分布,减轻肾小管和间质水肿。早期使用有预防急肾衰的作用,减少急性肾小管坏死的机会。关于每日剂量,学者主张200~400mg静脉滴注为度,1~2次无效停止继续给药。既往曾有报道每日超过1g剂量,如此大剂量速尿对肾实质可能有损害,目前血液净化技术已普遍应用,对利尿无反应者有透析指征时应早期透析。过多依赖速尿也增加速尿的耳源性毒性。
   甘露醇作为渗透性利尿药可应用于挤压伤病例强 迫性利尿,但对已确诊为ATN的少尿(无尿)患者停止使用甘露醇,以免血容量过多,诱发心力衰竭、肺水肿。
   4.感染:开展早期预防性透析以来,少尿期患者死于急性肺水肿和高钾血症者显著减少,而感染则成为少尿期主要死亡原因。常见为血液、肺部、尿路、胆管等郝位感染,可根据细菌培养和药物敏感试验合理选用对肾脏无毒性作用的抗生素治疗。并注意在急性肾衰时抗菌药物的剂量。
   5.营养支持:急性肾衰患者特别是败血症、严重创伤等伴有高分解代谢状态,每日热量摄入不足易导致氮质血症快速进展。营养支持可提供足够热量,减少体内蛋白分解,从而减缓血氮质升高速度,增加机体抵抗力,降低少尿期死亡率,并可能减少透析次数。营养补充尽可能部分利用胃肠道循序逐渐增加热卡;但重度患者由于常有消化道症状或因外科手术后,部分或全部热卡常需经胃肠道外补充。一般能量供给按30~35kcal/(kg·d)计算(1cal= 4.18J),严重高分解代谢患者则给予40kcal/(kg·d),其中以高渗葡萄糖提供约2/3热量,由脂类供应1/3,由于ARF患者常伴有糖代谢紊乱,高分解状态易引起机体对胰岛素的拮抗、肝葡萄糖产生增加以及对葡萄糖转化为糖原的能力减退,这些均增加高糖血症,故若接受25%~50%葡萄糖溶液静脉滴注,可很快产生或加重高糖血症(通常机体对每日逐渐增加葡萄糖的葡萄糖耐受量为0.5g·kg·h而不需要外源性胰岛素)因此可酌情从10%~15%开始,均匀等量给予,并密切随访血糖浓度,但急性肾衰患者能否负荷乳化脂肪及其用量极限,均需进一步研究。脂肪乳剂总热量高,总液量少,渗透压低,并可提供必需脂肪酸,减轻糖代谢紊乱,使用10%脂肪乳剂每500ml可提供500kcal的热量,但长链者它在体内清除慢,可抑制中性白细胞的趋化和游走并封闭网状内皮系统清除细菌能力,而中链者在血中清除快,因短链水溶性好、较快氧化故以使用中、长链混合液为宜。每次静滴至少4小时,过快速度可引起胃肠道症状以及其他可能不良反应。使用时应观察血电解质,对无高分解代谢状态的患者,治疗数日后常见血钾、血磷降低,故应适当补充,以免发生症状性低钾血磷血症。关于氨基酸的补充,一般为0.5~1.0g/(kg·d),包括必需和非必需氨基酸,静脉滴速宜控制在40滴/分以防副反应发生;长期用药应注意高氯血症和酸中毒的发生。全静脉营养的缺点为①长时间肠外营养支持由于缺乏谷氨酰胺可引起胃肠粘膜萎缩。粘膜屏障损害使肠道细菌易穿过粘膜及粘膜下移位入血循环,②静脉导管感染,③营养配制过程中污染,④代谢并发症如高糖m症、低磷血症等,因此维护胃肠道功能十分重要,适时使用含谷氨酰胺的肠内营养剂如爱伦多等,不要将透析用静脉留置导管兼作TPN输液输血或中心静脉压监测等易导致导管感染和堵塞。未施行透析病例因进液量受限常难做到静脉营养支持,对迫切需要全静脉营养支持者必须施行连续性静脉一静脉血液滤过,才能保证每日5L以上液体摄入。

预防

积极治疗引起急性肾小管坏死的原发病,如及时纠正血容量不足、肾血流量不足、缺氧和感染等,彻底清除创伤坏死组织,并密切观察肾功能和尿量,早期解除肾血管痉挛,合理使用氨基糖甙类抗生素和利尿剂,对老年、原有肾脏疾患、糖尿病患者等施行静脉尿路X线造影检查,特别是造影剂大剂量应用尤应慎重。



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(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)

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