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咯血

  别名:Hemoptysis

概述

喉以下的呼吸道或肺组织出血,经口腔咳出者称咯血(hcmoptysis)。咯血量多少依病因和病变性质不同而异,少则痰中带血,多则大量咯血。小量咯血指每次咯血小于100ml;中等量咯血指每次咯血100~300ml;大量咯血指在24小时内咯血量超过600ml或每次咯血量在300ml以上,或持续咯血需输液以维持血容量,以及因咯血而引起气道阻塞导致窒息着。急性致死性大咯血是指大量鲜血从口鼻急剧喷出,出血量在2000ml以上者。短时间内咯血在300~400ml以内者,血压和脉搏可无改变,咯血量增至700~800ml时,血压和脉搏可以轻度改变,如一次咯血量达1500~2000ml,即可发生休克。大咯血死亡率高达50%~100%。

病因

引起咯血的病因繁多,目前已知有近100种,按解剖部位可划分为四大类:
   1.气管、支气管疾病:多见于支气管扩张、支气管内膜结核、支气管癌、支气管腺瘤、支气管结石、支气管子宫内膜异位症及慢性支气管炎等。
   2.肺组织及肺血管疾病:多见于肺结核、肺脓肿、肺炎、肺转移癌、肺栓塞、肺寄生虫病、肺挫伤、原发性肺动脉高压、肺动静脉瘘等。
   3.心血管疾病:风心病二尖瓣狭窄,急性左心衰引起咯血为多见,先心病房间隔缺损,动脉导管未闭等引起的肺动脉高压也可引起咯血。
   4.全身性疾病与其他:如血液病、自身免疫性疾病(如白塞病、多动脉炎、肺出血一肾炎综合征以及肉芽肿疾病等)、传染病(如流行性出血热、钩端螺旋体病)、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血(DIC)、特发性含铁血黄素沉着症以及咯血原因不明的隐匿性咯血(约占5%~15%)。

症状

以痰中带血,咳鲜红色血痰、脓痰、胸痛、心悸、头晕为常见的临床表现,但不同疾病及疾病程度的不同可有不同的表现。
   1.咯血伴发热:多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、血管炎、支气管癌等。
   2.咯血伴胸痛:可见于大叶性肺炎、肺栓塞、肺结核、支气管癌等。
   3.咯血伴大量脓痰:可见于肺脓疡、支气管扩张及支气管癌合并感染等。
   4.咯血伴呛咳:可见支气管癌、肺炎、支原体肺炎等。
   5.咯血伴皮肤粘膜出血:可见于钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、免疫病及结核组织病。
   6.咯血伴黄疸:须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞等。
  

并发症

1.窒息:窒息是咯血病人致死的主要原因,应及早识别和抢救,窒息抢救的重点是保持呼吸道通畅和纠正缺氧。其具体措施为:
   (1)体位引流:①对于一次大咯血窒息者,立即抱起病人下半身,倒置使身体躯干与床成40°~90°角,由另一人轻托病人的头部向背部屈曲并拍击背部,倒出肺内积血,防止血液淹溺整个气道。②对一侧肺已切除,余肺发生咯血窒息者,将病人卧于切除肺一侧,健侧肺在上方,头低脚高。
   (2)清除积血:用开口器将患者口打开,并用舌钳将舌拉出,清除口咽部积血;或用导管自鼻腔插至咽喉部,用吸引器吸出口、鼻、咽喉内的血块,并刺激咽喉部,使病人用力咳出气道内的积血;必要时可用气管插管或气管切开,通过冲洗和吸引,亦可迅速恢复呼吸道通畅。
   (3)高流量吸氧,同时注射呼吸兴奋剂如尼可刹米、洛贝林等。
   (4)其他措施:包括迅速建立输液通道,使用止血药物及补充血容量、纠正休克、抗感染、准备气管插管及机械通气、加强监测和护理。
   2.出血性休克:治疗上应迅速补充血容量(输液或输血)适当使用血管活性药,但血压不易升得太高,以免加重或诱发咯血。
   3.肺不张及肺炎:因大咯血血块堵塞支气管,或因病入过度紧张,镇静剂、镇咳剂用量过大,妨碍支气管内分泌物或血液的排出,阻塞支气管导致肺不张,且常合并感染。一旦出现应鼓励病人咳嗽,并行体位引流,停用镇静镇咳剂,应用祛痰剂及解痉剂雾化吸入,并适当应用抗生素。有条件时可在纤支镜下吸出血块。

诊断

1.病史:咯血因其病因不同病史各异,详细地询问病史可为诊断与鉴别诊断提供重要的依据,如咯血的诱因、咯血量、咯血的物理性状、发生和持续的时间及伴随症状,既往史、个人史等。
   2.结合临床表现和实验室检查。

治疗

1.一般止血药:通过改善出凝血机制、毛细血管及血小板功能而起作用,实际上临床上常见的咯血并非或不完全是上述原因所致,故其治疗效果并不确切,此类药物仅作为辅助止血药物。可酌情选1~3种。
   维生素K110mg肌注或缓慢静注1~2次/日,或维生素K44~8mg,2~3次/日,口服。
   止血敏:0.25~0.75g肌注或静注2~3次/日,或1~2g加入5%~10%葡萄糖液500ml静滴1次/日或0.5~1.0g,2次/日口服。
   6-氨基己酸:4~6g加入5%葡萄糖液250ml中静滴15~30分钟内滴完,继以1g/h静滴维持12~24小时或更长时间。
   止血芳酸:0.1~0.2g加入25%葡萄糖液20~40ml中静注2~3次/日,或0.3~0.6g加入5%~10%葡萄糖液500ml中静滴1~2次/日。
   立止血:1kU第一天静脉注射,第2、3天立止血1kU肌注各1次。
   云南白药:0.3~0.5g口服3次/日。
   2.垂体后叶素:大咯血时,可用5~10U加入25%葡萄糖液20~40ml中缓慢静注(10~20分钟),2~6小时后可重复静脉注射,或继以10~20U加入葡萄糖液250~500ml中静滴,每天总量以不超过40U为宜,大咯血控制后仍可继续用药1~2天,2次/日,每次5~10U肌注,以巩固止血效果。高血压、冠心病、心力衰竭、动脉硬化、肺心病、孕妇等原则上禁用,若非用不可,宜从小剂量开始,并应在密切观察下进行。
   3.血管扩张剂:可扩张血管降低肺动脉压及肺楔压以减少回心血量,起到“内放血”的作用。对垂体后叶素禁忌者尤为适用,应在补足血容量的基础上运用血管扩张剂,临床上常用的药物有:
   酚妥拉明:为α受体阻滞剂。可用10~20mg加入5%葡萄糖液250~500ml中静滴,可连用5~7天。大咯血病人也可先静注5~10mg。
   硝酸甘油:可用5~10mg加入5%~10%葡萄糖液250~500ml中静滴。尤适用于与垂体后叶素合用。
   M受体阻滞剂:阿托品1mg或山莨菪碱(654-2)10mg肌注、皮下注射1次/6~8小时。
   普鲁卡因:常用0.5%普鲁卡因10ml(50mg)加入25%葡萄糖液40ml中静注,1~2次/日,或0.3~0.5g加入5%葡萄糖液500ml静滴,2次/日,见效后减量。少数人对本品过敏,首次用此药时应作皮试。剂量过大,注射过快可引起颜面潮红、谵妄、兴奋和惊厥。
   其他药物:如糖皮质激素、10%高渗盐水、西咪替丁、甲硝唑等均有一定的疗效。
  



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(更新时间: 2016-01-08 本信息由太阳棋牌官网版官方版专家团队审核)

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