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肾结核

  别名:Renal tuberculoses

概述

肾结核是由结核分枝杆菌引起的肾脏感染,是全身结核的一部分,其原发病灶多在肺部,其次是附睾、女性附件结核、骨结核和淋巴结结核,主要经血行播散感染。
   结核病是人类疾病中最古老的传染病之一,人类与之斗争了数千年,但至今结核病仍在全球流行,对人类健康与生命构成严重威胁。而且,肾结核多在肺结核发生或恢复多年后才出现症状,由于耐药结核菌的产生与扩展,而部分患者又不能坚持长期治疗,所以肾结核目前仍较为常见。每年报道的结核病新发病例中大约有10%在肺外,泌尿生殖道是肺外结核病最常见的部位。
   肾结核是泌尿系统结核病的初发病灶,泌尿系统结核病从肾脏开始,逐步蔓延到输尿管、膀胱和尿道。男性生殖系结核多继发于肾结核。
   肾结核的特点是其潜伏期可达20年之久,其发生发展与机体抵抗力有关,病变过程非常缓慢,本病的病变主要在肾脏,但病肾本身的症状并不多见,几乎都表现为下尿道症状,许多肾结核病例当发生不可逆性肾破坏时仍没有临床表现。因此无法解释的“无菌性”脓尿或血尿应该提示临床医生进行肾结核的检查。

症状


   早期病变局限于肾实质时,可无临床表现,故本病早期多无明显症状及尿改变,多可愈合,尿检查可发现结核杆菌是这个阶段唯一有异常的检查结果。
   结核病变发展到肾髓质时才成为临床肾结核病。由于双肾病灶的发展不一致,故临床上90%表现为单侧性肾结核。早期仅有尿改变,当干酪样病灶向肾盏穿破后,可出现无症状性血尿、微量蛋白尿、白细胞尿及尿结核杆菌阳性等。
   当病变蔓延至膀胱时,可出现尿频、尿急、排尿困难等膀胱刺激征。膀胱刺激征是肾结核最常见(约占78%)的首发症状,特别是尿频,早期因结核杆菌和脓尿刺激所致,晚期则是由膀胱挛缩引起。
   其次的症状为血尿,约占50%~85%,68%患者有肉眼血尿。常因结核性膀胱炎、结核溃疡出血引起,多为终末血尿,有时可表现为全程血尿,在排尿终末时加重。多在膀胱刺激征发生后出现。
   肾结核患者均有脓尿,尿呈米汤样混浊,可混有血丝或呈脓血尿。
   在病变发展至相当严重时,有些患者可出现发热、盗汗、消瘦等结核病表现。晚期双肾结核或一侧肾结核,并发对侧严重肾积水时,可出现贫血、水肿、食欲下降、恶心呕吐等慢性肾衰竭症状,亦有突然发生急性无尿者。
   肾结核的主要病变在肾脏,但病肾本身的症状并不多见,仅有少数患者有肾区疼痛和腰部肿物,常伴有发热,这时肾脏多已严重破坏,成为结核性肾脓肿。
   除晚期病例外,肾结核患者全身情况多不受影响,体检时多无异常体征,部分患者可有肾区压痛和(或)叩击痛。约半数患者有陈旧性肺结核病灶,部分可有淋巴结结核或骨关节结核,并发附睾结核也较常见。合并尿路普通细菌感染和肾结石的发生率较一般人群高,肾结核伴有混合性尿路感染者可达1/3~1/2。晚期病例可有继发性高血压。
  
  

诊断

肾结核起病潜隐,常易忽视,能否早期诊断,有赖于医生的警惕性。
   1.有如下情况存在时,应怀疑有肾结核存在,应做进一步检查:
   (1)慢性膀胱刺激征,经抗生素治疗无效,尤其呈进行性加重者;
   (2)尿路感染经有效的抗菌治疗,细菌阴转,而脓尿持续存在;
   (3)脓尿、酸性尿,普通细菌培养阴性;
   (4)有不明原因的脓尿和(或)血尿丽普通细菌培养多次阴性;
   (5)有肾外结核,尿检查有红细胞尿者;
   (6)男性附睾、精囊或前列腺发现硬结,阴囊有慢性窦道者。
   2.有下列3项之任何一项可确诊:
   (1)不明原因的膀胱刺激征,尿结核杆菌培养阳性;
   (2)有泌尿系统结核病的影像学证据;
   (3)膀胱镜检查有典型的结核性膀胱炎表现和(或)病理活检发现结核结节和(或)肉芽肿形成。
   肾结核的早期诊断,不能单纯依靠临床症状,而应重视实验室检查。肾结核的早期,尿常规已有异常表现,如血尿和(或)脓尿,此时反复做结核杆菌培养,多能早期确诊(临床前期肾结核)。晨尿或24小时尿沉渣找抗酸杆菌、PPD皮试、尿TB-DNA-PCR检查、尿PPD-IgG测定,亦有助于诊断。IVP对晚期肾结核的诊断有重要价值。此外,还应检查肺、生殖系统、淋巴结、骨关节等是否有肾外结核病灶存在。

治疗

1.常见抗结核药物
   (1)异烟肼:其作用主要是抑制结核菌脱氧核糖核酸(DNA)的合成,并阻碍细菌细胞壁的合成。具有杀菌力强、可以口服、不良反应少及价廉等优点。口服后吸收快,渗入组织,杀灭细胞内外的代谢活跃的结核杆菌,70%从肾排泄。常用剂量为每日300mg,一次日服。本药常规剂量很少发生不良反应,偶见周围神经炎(维生素B6不足所致)、中枢神经系统兴奋或抑制、肝脏损害(血清丙氨基转氨酶升高)等。使用一般剂量异烟肼时,无必要加用维生素B6,以免影响异烟肼的疗效。
   (2)利福平:是利福霉素的半合成衍生物,是广谱抗生素。其作用机制在于抑制菌体的RNA聚合酶,阻碍其mRNA合成。利福平对细胞内外代谢旺盛及偶尔繁殖的结核菌(A、B、C菌群)均有作用,常与异烟肼联合应用。空腹口服450~600mg,每日1次。本药不良反应轻微,偶有消化道不适、流感样症状、短暂性肝功能损害、血小板减少和间质性肾炎。长效利福霉素类衍生物利福喷丁(rifapentine,DL473)在人体内半衰期长,每周曰服一次,疗效与每日服用利福平相仿。螺旋哌啶利福霉素(ansamycln,利福布丁)对某些已对其他抗结核药物失效的菌株(如鸟复合分枝杆菌)的作用较利福平强。
   (3)吡嗪酰胺:能杀灭巨噬细胞内、酸性环境中的结核杆菌。剂量:每日1.5g,分3次口服。主要毒性为肝损害(黄疸和转氨酶升高),应每2周检查1次肝功能,偶见高尿酸血症、关节痛、胃肠不适等不良反应。
   (4)链霉素:为广谱氨基苷类抗生素,对结核杆菌有杀菌作用,能干扰结核菌的酶活性,阻碍蛋白合成。对细胞内的结核杆菌作用较小.在pH7.7~7.8时作用最强,低于5. 5~6.0时作用明显减弱,如同时服用碳酸氢钠碱化尿液可增强其疗效。剂量:每日肌肉注射1g(50岁以上或肾功能减退者可用0.5~0.75g)。间歇疗法为每周2次,每次肌肉注射1g。妊娠妇女慎用。注射链霉素后可出现口周麻木,如不严重可继续应用,常在使用中逐渐消失。主要的副作用是对第8对脑神经前庭支的影响,表现为眩晕、耳鸣、耳聋,严重者应及时停药,肾功能严重减损者不宜使用。少数病例可出现过敏性休克。其他氨基苷类抗生素,如卡那霉素、卷曲霉素、紫霉素等虽亦有抗结核作用,但效果均不及链霉素,不良反应相仿。
   (5)乙胺丁醇:对结核杆菌有抑菌作用,与其他抗结核药物联用时,可延缓细菌对其他药物产生耐药性。该药吸收及组织渗透性好,对干酪纤维病灶也能透人。剂量:25mg/kg,每B1次口服,8周后改为15mg/kg,不良反应甚少为其优点,偶有胃肠不适。毒性反应的发生率与剂量有关。剂量过大时可引起球后视神经炎、视力减退、视野缩小、中心盲点等,一旦停药多能恢复。在治疗过程中应定期检查视力与辨色力。
   (6)对氨基水杨酸钠:为抑菌药,能加强链霉素及异烟肼的抗结核作用,可延缓对其他药物发生耐药性。其抗菌作用可能在结核菌叶酸的合成过程中与对氨苯甲酸(PABA)竞争,影响结核杆菌的代谢。服药后1~2小时血浆浓度可达高峰,4~6小时后血中仅存微量。剂量:成人每日8~12g,分3~4次口服。不良反应主要为食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。本药饭后服用可减轻胃肠道反应,亦可每日12g加于5%~10%葡萄糖液500ml中避光静脉滴注,1个月后仍改为口服。
   (7)环丝氨酸:抗菌谱较广,只对人类结核病有效。对异烟肼、链霉素、对氨柳酸耐药的结核杆菌用环丝氨酸有效。其作用相当于对氨柳酸,较链霉素差。口服剂量每日不超过500mg,分2次口服,一般与异烟肼、链霉素合用。副作用较严重,主要影响中枢神经系统,如头晕、抑郁、惊厥、癫痫样发作等。出现反应应减量。在可能发生中毒时,加用苯巴比妥或苯妥英钠。
   2.常用的治疗方案有以下几种:
   (1)经典疗法:国内外大都采用长程疗法,持续服用18~24个月。最少要在1年以上。多采用3种抗结核药物治疗6个月后,再联用2种抗结核药1年,总疗程18个月。公认此法的疗效可靠,复发机会少。即先用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺6个月,以后用异烟肼和利福平继续至疗程结束。而Toman认为由利福平和乙胺丁醇组成的“两期疗法方案”为:前期开始强化阶段1~3个月,应用异烟肼、利福平及乙胺丁醇或链霉素三种抗结核药联合服用,后期为继续阶段每4~12个月异烟肼及利福平或乙胺丁醇两种抗结核药联合服用,如此使用,其疗效可显著提高,即使给药期在12个月以内亦可取得很好的疗效。长程疗法的主要缺点是服药时间过长,致使患者不能坚持规则服用药物,常有漏服、加服、乱服等现象,致使细菌出现耐药,药物疗效降低,尿结核杆菌持续阳性或结核控制后又有复发。
   (2)短程疗法:至少需要应用两个杀菌药,如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺,再加上一种半杀菌药,如链霉素等。其目的是尽快杀灭结核病灶中的结核杆菌,使病变组织修复取得持久的临床治愈。Gow的短程疗法为4个月,初两个月为吡嗪酰胺25mg/(kg·d)(每日最大剂量为2g),异烟肼300mg/d,利福平450mg/d,如肾脏和膀胱病变严重则可加用链霉素肌肉注射,每日1g;后两个月为异烟肼600mg,每周3次,利福平900mg,每周3次。Dutt等应用的短程疗法为9个月方案,第1个月为异烟肼300mg,利福平600mg,为每日1次;以后8个月给异烟肼900mg和利福平600mg,每周2次,可取得很好效果。短程疗法的优点是:治疗时间较长程疗法缩短一半或更多时间,减少用药总量,减少慢性药物中毒机会,节约费用,易取得患者合作,可规律服药。
   (3)非复杂性尿路结核很可能是由对药物敏感的结核菌引起,下列方案治疗效果好:开始2个月,每天用利福平、异烟肼和吡嗪酰胺;接下来4个月,每天用利福平和异烟肼。这种荐这种疗法对女性患者特别有效。而涉及有关前列腺里隐蔽病灶的男性患者是一个问题,我们推荐这种疗法加用3~6个月。如果不能耐受吡嗪酰胺,我们推荐女性患者用利福平和异烟肼治疗9个月,男性患者则再加用3~6个月。
   (4)有肾脏于酪样破坏或男性明显的生殖系结核患者,推荐延长异烟肼和利福平的用药时间,至少用两种杀菌剂最少12~18个月。
   (5)任何可能是耐药性结核菌感染的患者应该接受由异烟肼、利福平和吡嗪酰胺(保证至少使用两种杀菌剂)构成的治疗,加上下列药物中的一种:乙胺丁醇、氧氟沙星或链霉素。一旦得到药敏结果,就要相应的调整方案。如果情况允许使用两种杀菌剂,我们推荐对耐药患者使用最少12个月的治疗。如果只允许使用一种杀菌剂加乙胺丁醇,则推荐使用最少24个月的治疗。
   (6)艾滋病患者结核感染治疗的初步经验表明9~12个月的治疗可能是足够的,尤其是早期2个月用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺。然丙,这个有免疫损害患者复发的可能性是必须考虑的。对艾滋病病变期患者,要考虑更长疗程的治疗或重新治疗。
   (7)由于副作用而不能耐受三种主要杀菌剂中至少两种的患者,一种杀菌剂加上一种抑菌剂(如乙胺丁醇)应使用24个月。



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(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)

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