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前列腺炎

  别名:Prostatitis

概述

前列腺炎(prostatitis)是指前列腺在病原体或/和某些非感染因素作用下,患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的疾病。
   急性前列腺炎是一种定位于前列腺的急性感染性疾病,有明显的下尿路感染症状及畏寒、发热、肌痛等全身症状,尿液、前列腺液中白细胞数量升高甚至出现脓细胞。该型前列腺炎有明确的诊断依据和治疗方案,并且疗效有明确的判断标准,预后较好。
   慢性前列腺炎是一个较复杂的概念,目前的研究认为,它不是一个独立的疾病,而是具有各自独特形式的综合性疾病或综合征,这种综合征有各自独特的病因、临床特点和转归。因此有学者建议使用前列腺炎综合征(prostatitis syndrome,PS) (Drach,1978)的概念。慢性前列腺炎虽然不会对患者生命直接造成威胁,但可以严重地影响患者的生活质量,尤其是对患者的精神健康的影响比糖尿病和慢性心力衰竭更为明显。

病因

前列腺炎的病因学研究虽然起步较晚,但也历经复杂曲折的过程。19世纪后期,认为慢性前列腺炎与会阴部创伤、手淫及纵欲过度有关;20世纪初,由于细菌学及感染性疾病的深入研究,微生物学家将细菌感染作为前列腺炎的病因;淋球菌曾被认为是前列腺炎的最主要的感染性病原体;20世纪50年代,人们认识到前列腺的炎症反应可以没有细菌的参与。之后数十年,前列腺炎病因学研究一直没有突破性的进展。近年来,由于分子生物学等学科的快速发展,前列腺炎的发病机制研究重新被重视。但是,前列腺的病因学十分复杂,因此有必要拓宽前列腺炎的研究视野,注意学科间的交叉研究,推动前列腺病因学研究的深入。
   1.慢性前列腺炎的病原学说受到挑战。
   早在20世纪人们就将细菌和前列腺炎联系到一起。目前多数学者仍然认为其发病与细菌等病原体感染可能有关。但不可否认的是,绝大多数前列腺炎为非细菌性前列腺炎(NBP)。
   2.尿液反流可能是慢性前列腺炎发病的重要因素之一。
   近年来国内外许多学者研究发现,前列腺炎患者存在尿液反流现象,这可能对各个类型的前列腺炎的发病均有重要意义。
   3.免疫功能异常在慢性前列腺炎发病过程的作用越来越受到重视。
   有学者认为,慢性前列腺炎的炎症反应是全身免疫功能低下的表现,但是前列腺局部的免疫功能通常表现出异常的增强,细胞和体液免疫反应均参与了慢性前列腺炎的免疫反应过程。
   4.下尿路上皮功能障碍在慢性前列腺炎发病中可能起重要作用。
   下尿路上皮损害后,细胞的通透性增加,结果导致尿中潜在毒性物质(主要是钾离子等)进入膀胱肌肉中,使感觉神经细胞除极,引起尿频、尿急等临床症状并随时间的延长症状持续进展而且加重。
   5.慢性前列腺炎的发生可能也与遗传易感性有关。
   慢性前列腺炎的发生可能也与遗传易感性有关。Riley等(2002)认为慢性前列腺炎也有基因易感性。深入研究慢性前列腺炎的某些遗传特性的改变有助于发现慢性前列腺炎易感的原因,为前列腺炎的基因预防与治疗奠定基础。
   6.慢性前列腺炎的发病可能是多种因素综合作用的结果。
   慢性前列腺炎的病因学假说众多,单一的发病机制无法解释前列腺炎复杂的临床表现,有可能是多因素共同作用的结果,如何发现慢性前列腺炎发病链上关键的某个(些)关键调控点,这对泌尿外科医生和男科医生是个挑战。

症状

各种类型的前列腺炎的临床表现各不相同。
   1.急性细菌性前列腺炎表现比较典型,突发高热、寒战、乏力,突然发病时全身症状可掩盖局部症状,局部可有尿频,尿急,尿痛,尿道灼烧感,排尿不畅,严重时可有急性尿潴留发生。直肠指诊可以发现前列腺肿胀,触痛明显,腺体坚韧不规则。前列腺液有大量白细胞,但需要注意的是急性期原则上不作前列腺按摩,以免发生菌血症或脓毒血症。因为急性前列腺炎通常会伴发急性膀胱炎,可以进行尿培养检查了解致病菌。
   2.慢性前列腺炎包括慢性细菌性前列腺炎和慢性非细菌性前列腺炎以及前列腺痛,患者之间临床表现各不相同,主要症状有尿频,尿急,尿痛,耻骨上、会阴部疼痛不适。可有浑身不适,腰部酸痛,疲乏。不少患者排尿后或排便后有白色分泌物从尿道口流出,合并精囊炎时可有血精。不少患者还有性欲减退,勃起功能障碍。慢性细菌性前列腺炎和慢性非细菌性前列腺炎在临床表现上有很多相似之处,两者前列腺按摩液中白细胞都会增多,但非细菌性前列腺炎患者前列腺液细菌培养结果阴性。前列腺痛患者前列腺按摩液白细胞正常。

诊断

一、诊断原则
   目前,国际上推荐按照NIH分型诊断前列腺炎:Ⅰ型前列腺炎诊断主要依靠病史、体检和血、尿的细菌培养结果。在应用抗生素治疗前,应进行中段尿培养或血培养。经36小时规范处理,患者病情未改善时,建议进行经直肠B超等检查,全面评估下尿路病变,明确有无前列腺脓肿。Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎须详细询问病史、全面体格检查(包括直肠指检)、尿液和前列腺按摩液常规检查。推荐应用NIH-CPSI进行症状评分。推荐“两杯法”或“四杯法,进行病原体定位试验。如果患者以排尿症状为主时,建议尿流率和残余尿测定。Ⅳ型无症状前列腺炎,在前列腺按摩液(EPS)、精液、前列腺按摩后尿液、前列腺组织穿刺活检及前列腺切除标本的病理检查时被发现。
   二、诊断方法
   前列腺炎临床表现错综复杂,诊断要综合各方面因素,尽量寻找支持诊断的临床及实验室检查证据。
   1.诊断的基本方法
   (1)病史和临床症状虽然既往的病史和临床症状不能作为诊断的确切依据,但可以提供许多重要的线索,病史询问的重点放在对以往病史的询问上,主要记录的症状包括疼痛、排尿异常、性功能改变和射精情况。由于慢性疼痛久治不愈,患者生活质量下降,并可能有性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等。
   (2)体格检查体格检查包括全身检查和局部检查,重点放在泌尿生殖道。局部检查主要包括会阴部神经一肌肉运动特性的观察、直肠指检等。临床医生要重视体格检查,这样有助于疾病的鉴别诊断。应该指出,直肠指检除了可以获取前列腺按摩液,还可以帮助了解前列腺大小、质地、有无结节、有无压痛及其范围与程度,盆底肌肉的紧张度、盆壁有无压痛等重要信息。
   (3)辅助检查
   ①前列腺按摩液(EPS)检查及其意义:EPS检查主要包括常规检查、EPS内的微量元素测定、氧化应激作用内毒素检测等。EPS常规检查通常采用湿涂片法和血细胞计数板法镜检,后者具有更好的精确度。
   正常的EPS中白细胞<10个/HP,卵磷脂小体均匀分布于整个视野,pH 6.3~6.5,红细胞和上皮细胞不存在或偶见。当白细胞>10个/HP,卵磷脂小体数量减少,有诊断意义。胞质内含有吞噬的卵磷脂小体或细胞碎片等成分的巨噬细胞,也是前列腺炎的特有表现。当前列腺有细菌、霉菌及滴虫等病原体感染时,可在EPS中检测出这些病原体。一些学者曾经认为,经尿道或经直肠前列腺穿刺组织培养可作为细菌性前列腺炎诊断的金标准。但实际上,当穿刺针穿过尿道或直肠壁过程中常常被污染,造成假阳性。部分学者还认为,前列腺炎病原菌主要位于前列腺的管道系统里,所以前列腺穿刺组织培养的价值未被肯定。
   国内刘骋等(2005)对101例慢性前列腺炎患者和68例健康对照的中段尿、前列腺液/按摩后尿液进行细菌培养和性传播疾病的检测,对照分析两组病原微生物检测结果发现。慢性前列腺炎组及健康对照组中段尿细菌培养阳性率分别为5.0%、4.4%;前列腺液/按摩后尿细菌阳性率分别为39.6%、39.7%,前列腺液/按摩后尿液衣原体、支原体阳性率分别为33.7%、35.3%,二组中段尿、前列腺液/按摩后尿液病原微生物检出率差异无统计学意义;慢性前列腺炎组中前列腺液/按摩后尿液病原微生物阳性率不随EPS中WBC计数盼增加而增加,但与患者的年龄呈正相关,对照组无这一现象。细菌及其他微生物可能不是慢性前列腺炎的病原体,而仅仅是一种移生或伴随现象。这对慢性前列腺炎的病原体学说是一个挑战。国内武立新等(2006)通过对1 426例慢性前列腺炎患者的临床研究发现,慢性前列腺炎患者前列腺内炎症程度与临床症状无平行关系,慢性前列腺炎的各种症状表现是多种致病因素、多种发病机制作用的结果。这说明前列腺液内白细胞增多不一定说明有细菌感染的存在,而且前列腺液内白细胞的多少与临床症状无平行关系,对于选择治疗方法和估计预后也没有太大的帮助。对慢性前列腺炎患者前列腺液内白细胞的意义有待重新认识。
   ②尿常规分析及尿沉渣检查:尿常规分析及尿沉渣检查是排除尿路感染、诊断前列腺炎的辅助方法。对于急性细菌性前列腺炎患者,尿常规检查可以发现大量的脓细胞,尤其以初始或者终末尿液显著,中段尿细菌培养结果常阳性。华立新等(2005)报道的35例急性细菌性前列腺炎患者,中段尿培养细菌阳性21例,其中大肠杆菌15例,假单胞菌4例,肠球菌2例。
   目前尚无确切证据表明单纯的尿液检查在慢性前列腺液筛选中的价值,传统的四杯法检测尿液中的细胞成分对于判定炎症细胞的来源,诊断感染部位非常重要。
   ③其他实验室检查项目:主要包括精液检查、血常规、PSA测定、免疫反应检测及前列腺内组织压力的测定等,这些项目可以为诊断前列腺炎提供更多的实验室证据,可以根据患者情况选取。需要指出的是,前列腺炎可以使血清前列腺特异抗原(prostatic specific antigen,PSA)升高,其机制尚未完全澄清。推测主要与炎症导致的血管通透性改变有关,即所谓的PSA“渗漏学说”。Schaeffer等(2005)报道,20%的Ⅱ型前列腺炎患者PSA水平增高。Carver等(2003)的调查研究表明,Ⅳ型前列腺炎即无症状前列腺炎在进行前列腺癌筛选的人群中相当普遍,其患病率高达32.2%,并可使血清PSA升高,平均水平为2.3μg/L,明显高于对照组的1.4μg/L,可以干扰我们对前列腺癌的诊断。国内也有类似报道,因此对于血清PSA水平增高的男性,首先进行简单方便的常规筛查是否存在前列腺炎,尤其是否存在无临床症状的前列腺的炎症,在明确前列腺炎的诊断后,可以延期进行前列腺活检,不必进行反复多次活检,或者根本没有必要进行活检,这样一方面提高了PS提高PSA诊断前列腺癌的准确性(由37%提高到51%),同时省去了不必要的前列腺穿刺(降低了18%),减轻患者痛苦。
   (4)病理学诊断2001年由北美慢性前列腺炎协作研究网(CPCRN)和IPCN制定了目前最新的和较权威的分类方法,但前列腺炎病理改变的诊断标准并不十分明确。大部分学者认为,前列腺的病理组织学检查对治疗的指导价值不大,仅可用于评价前列腺炎的临床过程,或诊断特殊类型的前列腺炎,如肉芽肿性前列腺炎等。
   (5)影像学诊断
   ①B超:尽管前列腺炎患者B超检查可以发现前列腺回声不均,前列腺结石或钙化,前列腺周围静脉丛扩张等表现,但目前仍然缺乏B超诊断前列腺炎的特异性表现,也无法利用B超对前列腺炎进行分型。但B超可以较准确地了解前列腺炎患者肾脏、膀胱以及残余尿等情况,对于除外尿路器质性病变有一定帮助。经直肠B超对于鉴别前列腺、精囊和射精管病变以及诊断和引流前列腺脓肿有一定的价值。
   ②CT、MRI及MRS:对鉴别精囊、射精管、前列腺癌等盆腔器官病变有潜在应用价值,但对于前列腺炎本身的诊断价值仍不清楚。CT主要用于前列腺炎患者可能合并良性前列腺增生与前列腺癌的诊断与鉴别诊断。正常前列腺的上界不超过耻骨联合上缘的10mm,周围脂肪间隙清晰,精囊三角正常。前列腺如果有中度或者重度增大,前列腺上缘可达到耻骨联合上缘20~30mm,可呈球形或椭圆形扩大、边缘光滑、密度均匀。磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查的图像对比清晰度明显高于CT检查及超声,对常规治疗方法无效的慢性前列腺炎患者,可以进行MRI来帮助发现一些少见病。Nadler等(2001)报道了一例由于阻塞性精囊结石造成的慢性骨盆疼痛综合征,CT检查没有发现结石,而MRI检查发现精囊结石,通过回顾性诊断确诊,并成功治愈该病。前列腺炎的MRI表现不一,慢性前列腺炎可使前列腺外周区于T2W像上信号强度降低,而急性时信号强度增加,还可见到外周区间隔增厚。MRI检查对前列腺癌的诊断存在一定的局限性,在鉴别前列腺癌及伴钙化的前列腺炎、较大的良性前列腺增生、前列腺瘢痕、结核等病变时常无法明确诊断。
   前列腺炎和前列腺癌是造成前列腺外周带T2信号减低的最主要两种疾病,磁共振波谱分析(magnetic resonance spectroscopy,MRS)是利用磁共振现象和化学位移作用,对特定原子核及其化合物进行分析,无损伤性研究活体组织生化代谢的一种新技术,可以无创地探测其组织代谢的变化,与常规MRI有很强的互补性,有助于鉴别诊断。MRS的观察对象目前以枸橼酸盐( Citrate,Cit)、胆碱(Choline,Cho)和肌酸(Creatine,Cre)为主。Kurhanewicz等(1996)研究认为可凭借癌和增生之间的显著的代谢差异鉴别两者。李飞宇等(2005)对24例MRI检查示外周带T2信号减低的病人,经超声引导下穿刺活检分为前列腺炎和前列腺癌2组,根据T2低信号区在外周带设定兴趣区后利用三维磁共振波谱测定各兴趣区(胆碱+肌酸)/枸橼酸盐[(Cho+Cre)/Cit]的比值。计算并比较各组(Cho+Cre)/Cit比值的差异。结果:前列腺炎组(Cho+Cre)/Cit平均值为0.98土0.17;前列腺癌组(Cho+Cre)/Cit平均值为1.41±0.31,两组比值的组间差别具有统计学意义(t=8.89,P<0.05),提示MRS可作为鉴别前列腺炎和前列腺癌的无创检查,但其存在有29%的比值重叠。而Shukla-Dave等(2004)则认为MRS鉴别慢性前列腺炎与前列腺癌的价值有限。说明MRS应与其他方法相结合才能提高其诊断的准确率,其临床应用价值有待进一步研究。
   (6)特殊检查
   ①膀胱尿道镜:膀胱尿道镜为有创性检查,不推荐前列腺炎患者常规进行此项检查。在某些情况下,如患者有血尿,尿液分析明显异常,其他检查提示有膀胱尿道病变时可选择膀胱尿道镜检查以明确诊断。
   ②尿流动力学:前列腺炎患者的典型表现之一就是排尿异常,其中有30%患者在尿流动力学检查中存在尿流率有所下降的情况。其次,还可以出现下尿道阻力增加、膀胱功能改变和逼尿肌一括约肌的协同失调。尿流动力学改变可能是其发病原因之一,也有可能是继发的病理改变。研究表明,前列腺炎患者侵入性尿动力学检查可以发现膀胱出口梗阻、尿道功能性梗阻、膀胱逼尿肌收缩减退或逼尿肌无反射、逼尿肌不稳定等膀胱尿道功能障碍。在临床怀疑有上述排尿功能障碍或尿流率及残余尿有明显异常时,可选择侵入性尿动力学检查以明确诊断。但目前国内缺乏大样本、多中心的研究资料。如何将尿流动力学检查结果和其他检查有机结合,仍有待进一步研究。

治疗

药物治疗:最常用的三种药物是抗生素、α受体阻滞剂和非甾体抗炎镇痛药,其他药物对缓解症状也有不同程度的疗效。
   1.抗生素:目前,在治疗前列腺炎的临床实践中,最常用的一线药物是抗生素,但是只有约5%的慢性前列腺炎患者有明确的细菌感染。Ⅱ型:根据细菌培养结果和药物穿透前列腺包膜的能力选择抗生素。ⅢA型前列腺炎抗生素治疗大多为经验性治疗,理论基础是推测某些常规培养阴性的病原体导致了该型炎症的发生。因此推荐先口服氟喹诺酮等抗生素2~4周,然后根据疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。只在患者的临床症状确有减轻时,才建议继续应用抗生素。推荐的总疗程为4~6周。部分此型患者可能存在沙眼衣原体、解脲支原体或人型支原体等细胞内病原体感染,可以口服大环内酯类等抗生素治疗。ⅢB型前列腺炎不推荐使用抗生素治疗。
   2.α-受体阻滞剂:α-受体阻滞剂能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛,因而成为治疗Ⅱ型/Ⅲ型前列腺炎的基本药物。α-受体阻滞剂可与抗生素合用治疗ⅢA型前列腺炎,合用疗程应在6周以上。
   3.非甾体抗炎镇痛药:非甾体抗炎镇痛药是治疗Ⅲ型前列腺炎相关症状的经验性用药。其主要目的是缓解疼痛和不适。迄今只有数项随机、安慰剂对照研究评价此类药物的疗效。
   4.植物制剂:植物制剂在Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎中的治疗作用日益受到重视,为可选择性的治疗方法。植物制剂主要指花粉类制剂与植物提取物,其药理作用较为广泛,如非特异性抗炎、抗水肿、促进膀胱逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛等作用。
   5.M-受体阻滞剂:对伴有膀胱过度活动症(overactive bladder,OAB)表现如尿急、尿频和夜尿但无尿路梗阻的前列腺炎患者,可以使用M-受体阻滞剂托特罗定治疗。
   6.抗抑郁药及抗焦虑药:对合并抑郁、焦虑的慢性前列腺炎患者,在治疗前列腺炎的同时,可选择使用抗抑郁药及抗焦虑药。这些药物既可以明显改善患者情绪障碍症状,还可明显改善身体的不适与疼痛。临床应用时必须注意这些药物的处方规定和药物不良反应。
   7.别嘌呤醇:别嘌呤醇为可选择的治疗ⅢA型前列腺炎药物。小规模的随机对照临床试验证实,别嘌呤醇对ⅢA型前列腺炎有一定的疗效。



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(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)

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