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隐睾

  别名:未降睾丸

概述

隐睾(cryptorchidism)系指一侧或双侧睾丸未能遵循男性正常发育的自然规律而下降到同侧阴囊内的临床病症,又称睾丸下降不全(undescended testis)。是最常见的男性生殖系统先天性疾病之一。

病因


   隐睾的病因至今尚未完全阐明,目前认为有以下几种可能的假设。
   1.解剖因素
   (1) 睾丸引带功能的异常
   大多数情况下睾丸在引带的牵拉下,移出外环口沿着引带末端的阴囊分支而降人阴囊。如果引带退变,收缩障碍,则下降的睾丸因此停滞在腹股沟管内环口、腹股沟管内或外环口处,发生不同程度的下降不全。若睾丸引带的任何一处附着点的作用超过阴囊分支时,睾丸则会沿着引带末端的其他分支下降至耻骨、腹部或会阴部,形成异位睾丸。Jackson等在睾丸固定术中发现,79.4%隐睾存在睾丸引带附着部位异常。Han等指出:隐睾、睾丸引带远端位置通常是异常的,他们观察了639例,732个隐睾的睾丸引带附着点,结果发现睾丸引带附着于阴囊侧方或上方、腹股沟管外环口周围和其他位置分别占腹腔内睾丸的25%、58%和15%;而在425例腹股沟管内睾丸的睾丸引带附着于阴囊底部为5%,附着于阴囊侧方或上方的为31%,附着于腹股沟管外环口周围为63%和附着于其他位置的为3%;165例阴囊上部睾丸的睾丸引带附着于阴囊侧方或上方的为66%,附着于阴囊底部的为17%,附着于腹股沟管外环口周围为16%和附着于其他位置的为1%。
   (2) 机械梗阻
   当睾丸的体积过大,超过内环口、腹股沟管腔或外环口的直径时,睾丸在下降过程受阻而不能降入阴囊;或阴囊入口为筋膜所覆盖时,睾丸亦无法降入阴囊内。睾丸只能在鞘状突完全降人阴囊底部的时候才能下降,隐睾病人常并发鞘状突未闭和鞘状突终止于耻骨结节或阴囊上方,发育不全的鞘状突组织结构将阻止精索随着躯体的生长发育而延长,从而使精索锚定睾丸于(比正常)更高的位置,这表明鞘状突下降障碍可导致睾丸的下降不全。在胚胎期如发生腹膜炎,则可造成睾丸与后腹膜腔组织发生粘连,阻止睾丸的下降。
   (3) 精索血管异常
   精索血管过短,长期以来一直被认为,是隐睾的主要解剖异常。然而,精索内精索血管长度因缺乏研究方法与判定标准目前难以精确评估。研究认为,在胚胎第7个月时,睾丸的发育使其周围组织形态上出现了明显的改变,精索血管随之增粗、延长。如精索血管发育迟缓或终止发育,致使精索过短从而造成睾丸下降不全。在隐睾症发病机制中,继发于精索延长失败所致的隐睾发病率公认为1%~2%。但也有学者认为,精索不能延长归因于精索血管过短显然有失偏颇。精索解剖结构的多样性可能导致其在隐睾症中出现多种多样的异常表现。目前认为精索血管作为精索主要组成成分,有可能使精索血管过短而导致隐睾症的作用被高估。
   (4) 生殖股神经(GN)发育障碍及降钙素基因相关肽(CGRP)的表达异常
   1987年由Lewis提出的生殖股神经假说在啮齿类动物实验中得到有力验证,但在人类则尚未可知,这是因为人类引带的结构比较特殊。有人已经通过间接研究腹股沟斜疝的患者来进行观察,前提是鞘状突的主要功能是让腹内的睾丸通过腹腔到达阴囊,因此,它可能是由GN控制的,这与引带的牵引是一样的。斜疝切开术后获取的疝囊进行器官培养,显示CGRP能在48小时使疝融合和腹膜表面的闭合,这和GN和CGRP在睾丸下降后不仅控制引带的迁徙;还控制鞘状突的闭合的观点是一致的。进一步对患有先天隐睾的新生小猪的阴囊泵入CGRP,发现通过缓慢地释放CGRP能刺激下降不全的睾丸迁徙。但是,该研究能否转变来治疗隐睾或腹股沟斜疝的小儿仍然不明了。
   2.睾丸自身因素
   (1) 睾丸发育异常
   约3%隐睾手术探查存在单侧睾丸缺如,仅于内环口处找到精索血管和输精管残端,考虑患儿在出生前或出生不久便发生睾丸扭转,睾丸缺血萎缩所致。
   (2) 睾丸结构异常
   由于在胚胎时期原始性腺的分化异常,致使两侧睾丸融合为一个睾丸,而阻碍了睾丸沿正常途径下降。此外睾丸横过异位患者,双侧睾丸常终止在下降途径的任何部位,临床上则表现为单侧或双侧的隐睾。
   (3) 睾丸反应异常
   正常睾丸下降发生在促性腺激素分泌的高峰期,说明促性腺激素在睾丸下降过程中可能起重要的作用,而睾丸在未发育成熟时一般不会下降,表明未成熟的睾丸对促性腺激素不产生下降反应,故睾丸对促性腺激素的反应异常时,也可导致睾丸下降的障碍。
   3.内分泌因素
   (1) 下丘脑-垂体-性腺轴的功能异常
   临床研究揭示隐睾患者的睾酮水平低于正常,表明睾丸下降过程与睾酮水平密切相关,其原因:可能是下丘脑一垂体一性腺轴功能异常所致。有人指出,隐睾患者垂体内合成的促性腺激素并不减少,只是不能正常地释放进入血液循环。也有学者测定隐睾患者的睾酮水平正常,提出主要是5-α还原酶缺乏使双氢睾酮产生障碍,动物实验中使用5-α还原酶抑制剂或雄激素受体阻断剂,可致孕鼠生育出患隐睾的后代,从而佐证了这一观点。有人认为,靶器官雄激素受体不足或受体基因突变等因素,妨碍了睾酮与靶细胞受体蛋白结合,也与隐睾发病有关。还有研究发现,隐睾患者血液循环中出现抗促性腺激素细胞抗体,与母体配对检查,一致率较高,而对照组阴性,因此支持了垂体自身免疫抗体致病的可能性。下丘脑一垂体一性腺轴的功能异常,导致睾酮浓度降低,如前所述,睾酮的降低而使睾丸引带的牵引动力受到影响,阻止了睾丸的下降。
   但是雄激素在睾丸下降中的确切作用仍不详。在睾丸下降的第一阶段,雄激素至少促成了头悬韧带的退化。相反。引带的生长则不依赖于雄激素,因为在雄激素不敏感的鼠和人中,引带也能正常地牵引睾丸降至腹股沟区。睾丸迁徙阶段,被认为更加依赖于雄激素,因为在完全性雄激素不敏感的鼠,睾丸只降到膀胱颈,而不是降到阴囊。从激素治疗的成功率可以看出:位置越高的睾丸,刺激性轴诱导睾丸下降的效力就越低。然而,增加黄体生成素不单能增高雄激素水平,还能增加分化依赖睾丸间质细胞的产物,如胰岛素样因子-3(insulin-like factor 3,INSL-3)。最近在鼠身上发现,INSL-3和双氢睾酮在活体外能增强引带的增长。
   男性血浆中的雌激素以其生物活性最高的雌二醇(E2)形式存在,也来自体内肾上腺和睾丸的少量分泌。追溯到19世纪50年代,孕妇经常用乙蔗芬来支持怀孕,结果发现这导致很高的隐睾发生率和其他生殖器缺陷。对怀孕的鼠用雌激素治疗亦有相同的发现,这进一步验证了上述的发现。Husmann等认为,雌激素导致隐睾有可能通过三条途径:①稳定苗勒管,防止苗勒管退化,但这个假说似乎在人类不被认识,因此隐睾患儿手术探查时并不是经常看到苗勒管结构;②过多的雌激素能直接对抗或减弱引带的膨胀或生长,雌激素能直接干扰INSL-3蛋白,而INSL-3蛋白却是引带生长所需要的;③雌激素抑制雄激素的分泌,可能是通过间接地减少垂体分泌黄体生成素或直接地抑制睾丸间质细胞合成雄激素。
   (2) 苗勒管抑制物的不足或缺乏
   在胚胎形成的早期,当原始性腺发育成睾丸,睾丸间质细胞分泌睾酮,而支持细胞则分泌苗勒氏管抑制物( MIS),它是由双硫键连接72000亚单位形成的一种糖蛋白聚合物。MIS在胚胎的第56天起出现,存在于整个胚胎期,起到抑制苗勒氏管的发育并使其退化的作用。在MIS的作用下,苗勒管自胚胎60天起从尾侧开始退化,并迅速向颅侧推进。如果MIS不足或缺乏,则苗勒氏管残留或未退化,引起雌激素受体过度表达,雄激素相对缺乏,阻碍睾丸下降,同时睾丸引带增生反应缺失,不能有效诱导睾丸下降。大多数学者认为残留的苗勒氏管可能是影响睾丸经腹下降的重要障碍。
   4.环境因素
   环境因素对隐睾发生的作用越来越受到人们的重视,有证据显示,职业性接触有机氯、邻苯二甲酸酯等农药能够通过雌激素受体或孕激素受体及抗雄激素作用干扰内分泌功能,从而影响胚胎生殖系统的分化和发育,但有关农药对人类的致畸作用及其机理还有待于进一步的研究。吸烟也会对胎儿的发育产生不良影响。母亲患糖尿病包括妊娠期糖尿病,也是引起隐睾的危险因素之一。Damgaard研究发现妊娠期经常性的饮酒可以增加先天性隐睾的发生率,但具体的机制尚不清楚。
   5.遗传因素
   研究发现,隐睾有明显的家族遗传倾向,家族中发病率接近14%。有报道,患者的父亲1.5%~4.0%有隐睾,而其同胞兄弟约6.2%有隐睾,明显高于一般成年人群0.3%的患病率。Berkowitz等在美国的一项巢式病例对照研究中发现,在调整了种族、胎儿低出生体重、早产、孕妇并发症及用药等因素后,有隐睾家族史者患隐睾的危险是无此家族史者的4.25倍。细胞遗传学研究表明,隐睾者存在染色体畸形,不仅有常染色体异常,也有性染色体异常。
   随着分子生物学技术的发展,国内外学者对隐睾进行了许多分子遗传学的研究,对其病因的认识已深入到基因分子水平。胰岛素样因子-3基因(INSL-3),其表达的蛋白质胰岛素样因子-3是胰岛素超家族的一员,在睾丸发育过程中由睾丸的间质细胞表达。隐睾患者中有INSL-3基因突变,但不是隐睾发生的常见原因。动物实验研究表明,INSL-3通过对胚胎的男性化作用和睾丸引带的增生及悬韧带的退化促进睾丸下降,INSL-3基因突变,睾丸经腹下行时受阻,发生隐睾,并且这种作用并不依赖于雄激素。在INSL-3基因剔除的鼠,睾丸在腹腔,但仅仅是疏松地连接在腹腔。最近,有研究对雌性鼠身上转基因诱导INSL-3的表达进行了观察,发现除了卵巢移到腹股沟区外,还观察到雌鼠的腹股沟疝的发生率增高了,这提示INSL-3在睾丸从腹腔降到阴囊起到了作用。
   雄激素受体基因位于X染色体长臂上,并以X连锁隐性遗传。雄激素受体基因突变使其编码的雄激素受体异常,表现在靶细胞上的雄激素受体数量减少或亚单位异常,则通过其介导睾酮和双氢睾酮的生物学效应得不到正常发挥,导致隐睾。但有学者认为,雄激素受体基因突变并不是单纯性隐睾患者的原因。
   胚胎睾丸的分化发育及睾丸的移行下降机制复杂,受多方面因素的影响控制,由于目前对睾丸下降的机制尚未完全阐明,所以目前仍无一种假设能够说明所有隐睾的病因。
  
  

症状

没有并发症的隐睾患者一般无自觉症状,主要表现为患侧阴囊空虚,单侧患者左、右阴囊不对称,双侧隐睾阴囊空虚、瘪陷,阴囊发育较差。若并发腹股沟斜疝时,活动后患侧出现包块,可手法还纳,伴有胀痛不适,严重时可以出现阵发性腹痛,呕吐,发热。当隐睾发生扭转时,如隐睾位于腹股沟管内或外环口处,主要表现为局部疼痛性肿块,患侧阴囊内无正常睾丸,胃肠症状较轻;如隐睾位于腹内,扭转后疼痛部位在下腹部靠近内环口处,右侧腹内型隐睾扭转与急性阑尾炎的症状和体征相似,有必要进行鉴别,主要的区别是腹内型隐睾扭转压痛点偏低,靠近内环口处。此外,患者阴囊内睾丸缺失可鉴别之。
   1.根据睾丸所处位置,临床上将隐睾分为:
   (1)高位隐睾:睾丸位于腹腔内或靠近腹股沟内环口处,约占隐睾的15%;
   (2)低位隐睾:睾丸位于腹股沟管内或外环口处,约85%为此型。
   2.也有将隐睾分为:
   (1)腹腔内隐睾:睾丸位于腹股沟内环口上方;
   (2)腹股沟隐睾:睾丸位于内环口和外环口之间;
   (3)阴囊高位隐睾:睾丸出外环口入阴囊处;
   (4)异位隐睾:是指睾丸引带的发育和导向异常,下降的睾丸偏离正常的下降途径未降人阴囊,而异位于耻骨、会阴部、腹股沟管、耻骨上部及对侧阴囊等,其中异位腹股沟管隐睾常见,异位于对侧阴囊的病例则极为罕见;
   (5)可回缩隐睾:睾丸可推挤或拉人阴囊内,但松开后又上缩至腹股沟处。
  

并发症

1.生育能力下降或不育
   隐睾是男性不育的主要因素,并且可能是最危险的因素。Mieusset等报道男性不育者中9.4%有隐睾史,而正常人群中仅有2.4%有隐睾病史。隐睾的病理变化是生殖细胞发育障碍,因此会导致生育能力下降或不育。一般来讲,双侧隐睾患者生育能力下降明显,但如果隐睾位置较低,经适当的治疗后,有希望保留部分生育能力。单侧隐睾的生育能力除与睾丸位置有关外,还与对侧睾丸生殖细胞和附睾的发育程度有关。最新对青春期治疗的单侧隐睾患者的统计,成年后约62%有生育能力,没有手术治疗者仅有40%~46%有生育能力,其精液密度低,表明隐睾可能影响健侧睾丸的生育能力。治疗年龄与生育能力关系的研究很多,但存在很大的争议。有研究发现单侧隐睾生育能力与手术年龄呈反比,在1~2岁间手术者成年后生育率为87.5%,在3~4岁手术者为57%,如果延迟到12岁以后仅为14%。Lee分析单侧隐睾患者,并未发现睾丸的大小与成年后的生育力降低以及精子数减少等有明确联系。
   有学者认为,隐睾所处的位置与以后的睾丸大小及生育力相关。腹腔睾丸预期的生育力最差,睾丸位于腹股沟者次之,最佳的生育力是睾丸位于腹股沟凹的浅表处或阴囊上方。要明确隐睾位置、大小与生育力的相关性尚需进一步的研究。
   隐睾患者精液中异常精子数量的百分比、精子的活动性和结构的研究结果不一。在双侧隐睾患者中,有44%~100%是精子数量低于正常(<2 000万/ml),其中一半以上是无精子。很多文献发现双侧隐睾患者中有正常精子数量者只占25%,其余者为精子减少或无精子。单侧隐睾者中20%~60%精子数量低于正常。有关生育能力和精子数量的研究资料显示,许多单侧或双侧隐睾患者尽管精子数量减少,但还是可以成功生育。对有生育和不育的隐睾患者的精子数量进行比较,发现只有当精子数量少于1000万/ml,并且一次射精的精液中的精子总数量低于2500万时,两者才有非常显著的差别。因此,有相当部分隐睾患者虽然精子数量低于2000万/ml,依然可以生育。可能提示在隐睾患者中可能存在亚生育能力的亚群,他们的配偶是否怀孕较困难,目前还不清楚,有待进一步研究。
   2.先天性腹股沟斜疝
   文献统计约65%的隐睾患者合并有先天性腹股沟斜疝。原因是绝大多数隐睾患者的鞘突管没有闭合,肠袢降人阴囊内鞘突腔。一般情况下可以等待患儿稍大后将斜疝与隐睾一并手术处理。有些患儿在生后几个月即可发生较大疝,可压迫精索血管,影响睾丸血供,可加重睾丸的萎缩。有些患者的斜疝可发生嵌顿和绞窄,这些情况均需要及早手术治疗。
   3.睾丸扭转
   Wallenstein统计发现隐睾发生睾丸扭转的几率是阴囊内睾丸的21~53倍;可能与睾丸引带或提睾肌附着异常有关。隐睾扭转一般表现为腹股沟部疼痛性包块,症状与腹股沟斜疝相似,但一般没有消化道症状。右侧的睾丸扭转注意与急性阑尾炎鉴别。
   4.睾丸损伤
   隐睾常位于腹股沟管内或耻骨结节附近,位置较为表浅、固定,易受外界暴力创伤。损伤后睾丸会发生纤维变性,使其萎缩加速,导致生精障碍及性功能改变。其原因是睾丸外伤破裂后精子外溢而产生特异的抗精子抗体,这种抗体不仅作用于伤侧,也作用于健侧,从而引起不育。早期B期检查,有助于准确诊断,B超诊断睾丸破裂与临床符合率为90%~100%。
   5.睾丸恶变
   隐睾患者发生睾丸肿瘤的机会是正常人的21~53倍。高位隐睾尤其是腹内型隐睾恶变发生率更高,其恶变率是低位隐睾的4~6倍。Campbell统计其恶变率高达48.5%。Coupland等对一组794例睾丸生殖细胞瘤的研究发现,隐睾患者发生精原细胞瘤的机会高于其他类型肿瘤,且在年龄>32岁者这种差别更明显。但最近的资料显示,隐睾作为睾丸癌的危险因素已大大降低。与无隐睾者相比,睾丸癌的危险度为3.82,比以前报道的危险度降低了许多。如果仅单侧隐睾,则危险度为2.71。隐睾恶变的发病年龄在30岁左右。一般认为2岁以后行睾丸固定术并不能预防恶变的发生,但下降至阴囊的睾丸易于观察是否有恶变发生。隐睾发生恶变的可能原因除自身因素外,还与局部温度、血运障碍、内分泌变化有关。Sohval观察到隐睾中的未分化曲细精管与阴囊内睾丸发生精原细胞瘤的变化相似,并认为隐睾中先天性缺陷是更易发生恶变的原因。隐睾除应尽早行复位固定术外,术后亦应终生随访,同时注意对侧有无睾丸肿瘤的发病。

诊断


   根据阴囊内不能扪及睾丸的体征,可以做出隐睾的诊断,但需要和睾丸缺如、异位睾丸、可回缩性睾丸相鉴别。
   小儿提睾肌反射比较敏感,受到寒冷、惊吓等刺激后,提睾肌收缩,可将位于阴囊的睾丸上提至外环口,易误诊为隐睾。检查时让患儿平卧或坐位,两腿分开,检查者双手要温暖,室内温度不宜过低,这样可以尽量避免外界因素的影响。仔细认真的检查,大约80%的隐睾可以在腹股沟区扪及,压之有胀痛感,可与腹股沟淋巴结鉴别。隐睾的体积一般比对侧阴囊内睾丸小,随年龄的增大,差别逐渐明显。约20%的隐睾在查体时无法扪及,但并不意味着这些病人的睾丸都位于腹内。在术前未能触及的睾丸,约80%可在腹股沟管内或内环口附近发现,其余20%经手术探查仍未能发现。如果一侧找不到睾丸,称为单侧睾丸缺如,发生率占到隐睾探查手术的3%,如双侧隐睾经探查,都未能发现睾丸,则为无睾症,其发病罕见。
   对于不能触及的隐睾,术前应该定位患侧睾丸的位置,可以借助特殊检查,如睾丸动脉或静脉造影、疝囊造影等,但这些检查为有创检查且并发症较多,结果又不确定,现在临床上已基本不再使用。B超检查是目前常用的方法,操作简便、无创伤,尤其对腹股沟管内隐睾定位有很高的诊断率,敏感性可达85%,但由于对软组织分辨力较差,并且易与腹腔淋巴结、肠管等结构混淆,因此B超检查对腹内隐睾的诊断价值不大。CT可以直观地显示隐睾的位置与大小,但其软组织对比度较差,且放射线对生殖腺体有损伤,临床上不宜提倡。MRI检查可以多方向、多层次成像,具有高度的软组织分辨力,有一定的应用价值,但其特异性较差,只能作为参考。放射性核素扫描方法对定位有较大的帮助,用同位素标记的HCG,与睾丸的LH/HCG受体结合,在γ相机扫描时显像,从而显示出睾丸的位置,是一种理想的睾丸定位方法。在决定手术探查前对不能触及隐睾的病人进行腹腔镜检查,可以明确隐睾的位置和睾丸缺如诊断率可达88%~100%,该方法目前在隐睾的临床诊疗中已广泛使用。
   对于双侧不能扪及睾丸的病人,术前可以行性激素试验。试验前先测定病人血清睾酮、LH、FSH值,然后肌内注射HCG 1000~1500IU,隔日一次,共三次后复查睾酮、LH和FSH值。如果睾酮值升高,提示睾丸存在,有手术探查的价值。若睾酮值不升高,说明双侧睾酮缺失,无手术探查的必要。
   上述检查方法均有一定的局限性,目前最理想的确诊手段还是手术探查。
   阴囊内不能触及睾丸时可做出隐睾的初步诊断。对于不能扪及的隐睾,可通过影像学检查进行诊断。B超、CT及MRI检查对判断高位隐睾及确定睾丸的位置有重要价值。放射性核素标记HCG,使睾丸的LH/HCG受体上聚集足够量的HCG,在放射性核素扫描中显示睾丸,是一种较理想的睾丸定性、定位方法。另外,对于严重的隐睾伴有表型性别难辨的患者,尤其是合并尿道下裂者应作性染色体及性激素检查以明确诊断,应特别注意与真性或假性两性畸形相鉴别。腹腔镜的应用对鉴别诊断隐睾、无睾症已取得很满意的效果。
  
  

治疗

1.绒毛膜促性腺激素(HCG)用法
   HCG自20世纪30年代应用以来取得了比较满意的效果,其主要成分是LH,直接刺激间质细胞分泌睾酮,使局部睾丸血流加快,促使生殖母细胞转变为Ad型精原细胞。还可使未降的睾丸增大,精索增粗,阴囊扩大,有利于改善手术治疗的操作。具体用法是每日500IU肌注,连续20~30天为一疗程,也可以每周两次,每次1000~1500IU肌注,连续9次为一疗程,总量为13500IU为宜,有研究发现HCG超过15000IU有比较明显的副作用。两种方法效果相似,一般在疗程结束几天内就能看到反应,如果效果不佳,不宜继续或重复应用。HCG的使用有一定的副作用,表现为性早熟,阴茎增大,睾丸胀痛,长骨骨垢过早闭合造成侏儒症等。因此HCG有逐渐被LHRH代替的趋势,但由于LHRH价格较贵,临床普及程度仍不够。
   2.黄体生成激素释放激素(LHRH)用法
   LHRH在20世纪80年代取代HCG成为目前治疗隐睾首选的内分泌治疗药物。LHRH作用于垂体前叶,刺激垂体释放LH和FSH入血,被释放的LH刺激间质细胞分泌睾酮,睾丸内睾酮升高,附睾引带和精索受其影响,促进睾丸下降。LHRH采用鼻黏膜喷雾给药,每侧鼻孔200μg,每天3次,每日总量1.2mg,连续四周为一疗程,经鼻腔给药没有任何痛苦,不受限制。
   3.HCG和LHRH联合应用
   文献报道两者联合应用的有效率高达70%。用法是先用LHRH4周,每日1200μg,继用HCG 15001U,连续三天。
  



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(更新时间: 2016-01-08 本信息由太阳棋牌官网版官方版专家团队审核)

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