首页 > 就诊指南 > 常见疾病 > 睾丸肿瘤

睾丸肿瘤

  别名:睾丸癌

概述

睾丸肿瘤可分为原发性肿瘤和继发性肿瘤。在原发性睾丸肿瘤中95%为生殖细胞肿瘤[精原细胞瘤或非精原细胞瘤(non-seminomatous germ celltumor,NSGCT)],其余为非生殖细胞肿瘤(睾丸间质细胞、支持细胞、性腺胚胎细胞瘤等)。原发性睾丸肿瘤占绝大多数。

病因

睾丸生殖细胞肿瘤的病因尚不清楚。睾丸肿瘤的发生与睾丸创伤、内分泌障碍、遗传及感染有关。约7%~10%的睾丸肿瘤发生在有隐睾症病史的患者中。
   1.先天性因素
   (1)隐睾:隐睾是发生睾丸癌的最常见危险因素。隐睾癌变的发生率比正常下降至阴囊内的睾丸要高30~50倍。腹内型隐睾的肿瘤发生率明显高于腹股沟或外环处隐睾。腹内型隐睾仅占隐睾总数的15%,但在恶变隐睾中其占50%。隐睾恶变的高峰年龄与原发睾丸肿瘤相仿,多在20~40岁年龄组。
   (2)遗传:文献报道,家族性睾丸生殖细胞肿瘤的发生率约1.0%~2.8%。肿瘤主要发生在兄弟间和父子间。兄弟间发生肿瘤的概率比普通人群高3~12倍,而父子间发生肿瘤的概率是普通人群的2~4倍。
   (3)多乳症:多乳症者发生睾丸肿瘤的可能性较正常人大4.5倍。
   (4)睾丸女性综合征:睾丸女性综合征也容易发生睾丸生殖细胞肿瘤,其概率要比正常人大40倍。
   (5)雌激素过量:产妇妊娠早期服用外源性雌激素,胎儿睾丸发生肿瘤的相对危险性增高,比预期的发生率高2.8%~5.3%。
   2.后天性因素
   (1)损伤:Guthrie曾指出某些化学物品如氧化锌、硫酸镉对家禽睾丸损伤会导致畸胎瘤;对兔的睾丸反复物理损伤,可造成精原细胞瘤。
   (2)激素:孕妇应用外源性激素会使胎儿睾丸肿瘤发生的危险性升高;睾丸肿瘤多发生于性欲腺旺盛的青壮年,也提示内分泌与睾丸肿瘤的发生有关。
   (3)感染:一些病毒性疾病(如麻疹、天花、流行性腮腺炎)以及细菌性感染(如猩红热、肠伤寒等)均可并发睾丸炎,继发睾丸萎缩、细胞变性而引起睾丸肿瘤。
   (4)营养因素:富含蛋白质的食物及能量摄人增长,伴随睾丸肿瘤发病率的升高;而经济贫困的国家,如非洲和亚洲国家睾丸肿瘤发病率最低。

症状

睾丸生殖细胞肿瘤多为单侧,右侧多见。早期临床症状多不明显,典型表现为逐渐增大的无痛性睾丸肿块,可伴疼痛或下腹重坠感。极少数患者的最初症状为转移肿瘤所致,如腹部肿块或锁骨上淋巴结肿大等。
   1.睾丸无痛性增大,渐进性发展是最常见的症状由于睾丸位于阴囊内,表浅而易于触及,故成人患者多因无意中扪及肿块而发现,小儿患者常在家长为其洗澡或穿衣时发现。少数患者表现为原有萎缩的小睾丸突然增大。隐睾恶变者可发现腹股沟部或腹部出现进行性增大的无痛性肿块。隐睾恶变几率:腹腔内隐睾为1/20,腹股沟隐睾为1/80。
   2.睾丸增大伴有疼痛:约30%~40%患者伴有轻微坠胀或钝痛,10%患者伴有类似附睾炎和睾丸炎样的急性疼痛。后者常因肿瘤内出血、梗死、坏死所致,易与睾丸扭转、睾丸炎、附睾炎混淆,应高度警惕,仔细鉴别。
   3.男性乳房女性化:5%患者出现,主要见于可以产生雌激素的睾丸肿瘤,如30%支持细胞瘤、20%~25%间质细胞瘤、4%胚胎癌、1%精原细胞瘤。
   4.转移癌症状:5%~10%患者因此而就诊,如锁骨上淋巴结转移导致的颈部肿块;肺转移导致的咳嗽、咯血、呼吸困难;纵隔转移压迫食管导致的吞咽困难(易误诊为食管癌);十二指肠后转移导致的食欲不振、恶心呕吐、消化道出血;腹膜后淋巴结转移侵犯腰肌和神经根导致的腰背痛;髂静脉、腔静脉受压或栓塞导致的一侧或双侧下肢水肿。由于肿瘤大小与有无转移并不相关,有时睾丸肿瘤可以小到难以查到,转移癌症状却十分突出。
   5.少数患者无任何症状,以男性不育就诊或因外伤后检查而意外发现睾丸肿瘤。

诊断

睾丸肿瘤的诊断程序:首先进行询问病史、临床查体和B超检查,了解睾丸局部状况以及有无腹部肿块;如发现腹部肿块,应进一步进行影像学检查[CT和(或)MRI];手术前后分别进行血清肿瘤标记物(AFP、HCG、LDH)检查;腹股沟探查及睾丸根治性切除术,了解肿瘤的病理类型;对侧睾丸活检仅限于高危患者(即患侧肿瘤体积>12ml,既往有睾丸下降不全的病史,年龄<30岁),用于排除原位癌。由于原位癌或对侧睾丸癌的发病率较低(分别为5%和2.5%),故对侧睾丸活检不应作为常规检查;最后综合检查资料,依据睾丸癌的临床分期和病理类型,选择治疗方案。
   1.病史和体征
   询问病史时应对存在睾丸肿瘤发病危险因素者高度注意。睾丸生殖细胞肿瘤发病的危险因素包括:隐睾、曾经患过睾丸肿瘤、有家族史、真两性畸形、男性不育、外伤或感染造成睾丸萎缩、母亲妊娠期曾用外源性雌激素。
   不同病理类型的睾丸生殖细胞肿瘤患者的发病年龄与临床特点:
   (1)卵黄囊瘤:亦称婴儿型胚胎癌、内胚窦瘤等,约占睾丸肿瘤的2%,儿童睾丸生殖细胞肿瘤的82%;平均发病年龄为18个月(出生~9岁);表现为无痛性睾丸肿块,就诊时转移很少见(仅6%)。青春期后发病,则表现为混合性生殖细胞肿瘤,卵黄囊瘤成分占44%,伴血清AFP显著升高。
   (2)畸胎瘤:占睾丸肿瘤的24%。根据细胞分化程度分为成熟型、未成熟型、混合型三个亚型。
   ①成熟型畸胎瘤:发病年龄均小于4岁;在儿童睾丸生殖细胞肿瘤中居第二位,约占14%~18%;多不出现转移,预后较好。
   ②未成熟型畸胎瘤(即畸胎癌):多见于40岁以下成人,肿瘤体积较大;
   ③混合型畸胎瘤,常与精原细胞瘤、胚胎癌、绒癌合并存在,约占25%~50%;约50%AFP升高,不论其成熟与否,均可出现转移,约30%最终死于远处转移,即使组织学表现良性。
   (3)胚胎癌:占睾丸肿瘤的15%。成人型发病高峰为20~30岁,婴儿型发生于1.5岁以内,后者预后较好。单纯胚胎癌仅占2.3%,混合性生殖细胞肿瘤的87%均含有胚胎癌的成分。因其恶性度高,浸润力强,尽管胚胎癌体积不大,就诊时2/3患者已有转移,40%出现转移症状;70%血清AFP升高,60%因有合体滋养层细胞分化出现HCG升高,PLAP和LDH也可升高。
   (4)绒癌:占睾丸肿瘤的1%。发病年龄为10~30岁,偶见于老年人。单纯绒癌极罕见,约占0.3%;多数绒癌与胚胎癌、畸胎瘤、精原细胞瘤混合存在。绒癌预后较差,肿瘤常于早期超越腹膜后淋巴结直接血行转移至肺、肝,就诊时表现为转移症状。血清HCG升高可致继发性激素改变和女性化,而HCG与甲状腺刺激激素产生交叉反应则可导致甲状腺中毒征。
   (5)精原细胞瘤:占睾丸肿瘤的60%。发病年龄为30~50岁,儿童罕见。85%睾丸明显肿大,肿瘤界限清晰。10%~20%含有合体滋养层细胞,HCG阳性。
   ①典型精原细胞瘤占80%,侵袭力低,生长缓慢,预后较好;
   ②间变型(或未分化型)精原细胞瘤占10%,恶性度高,易转移,预后不良;
   ③精母细胞精原细胞瘤占10%,其特点是发病年龄较大,平均52~58岁,与隐睾或其他生殖细胞肿瘤无关,9%为双侧病变,多表现为无痛性、长时间的睾丸肿胀,血清瘤标AFP和HCG均为阴性,罕有转移,预后最好。
   全身体格检查应注意颈部检查有无锁骨上淋巴结肿大;胸部检查有无男性乳房女性化;腹部检查有无腹膜后肿块(淋巴结转移灶);腹股沟部检查有无隐睾或肿块;下肢有无一侧或双侧水肿(髂静脉、腔静脉受压或栓塞所致),如有下肢水肿,检查腹部时应谨慎,防止栓子脱落引起肺梗死。
   睾丸检查应从健侧睾丸开始,将其作为正常对照与患侧睾丸的大小、硬度、形状进行比较。患侧睾丸可触及结节状不规则肿块(多为胚胎癌、转移癌)或呈弥漫性肿大,保持睾丸外形(多为精原细胞瘤)。肿瘤硬而无弹性,无触痛,手托睾丸有沉重之感,捏挤时缺乏正常睾丸的挤压不适感。通常,附睾清晰可及,睾丸鞘膜与阴囊不粘连。但有10%~15%的睾丸肿瘤可侵及附睾、精索或阴囊。伴有睾丸鞘膜积液时,透光实验呈阳性。
   2.B超检查
   B超检查已经成为睾丸肿瘤影像学诊断与鉴别的首选检查。由于阴囊位置表浅,B超检查多采用5.0~10.0MHz的超声探头。睾丸疾病患者取仰卧位进行;对于隐睾、精索静脉曲张和斜疝患者则应取站立位,于隐睾和疝下降或精索静脉充盈时检查。
   (1)临床意义:B超检查对阴囊内疾病的诊断准确率高达97%。B超检查可明确肿物来自睾丸内(多为恶性)还是睾丸外(多为良性);可分辨肿物是囊性还是实性;可准确测量睾丸及肿物的大小和形态;可了解肿物有无邻近组织侵犯。在睾丸肿瘤的全身临床分期中,B超可了解肿物有无腹腔脏器及腹膜后淋巴结转移或输尿管梗阻,其发现腹膜后淋巴结转移灶的敏感性近80%。彩色多普勒超声和能量超声可以了解睾丸及肿物的血流状况,有助于睾丸肿瘤的鉴别诊断。
   (2)正常睾丸超声表现:睾丸为边界清晰、均匀一致的中等回声椭圆形结构,约4cm×3cm×2cm大小,白膜为一条细带状回声环。睾丸动脉分支自睾丸门进入睾丸后呈放射状分布;睾丸纵隔形成一条沿睾丸长轴走行的明亮细线;睾丸鞘膜腔可有少量液体。
   (3)睾丸肿瘤的超声特征:共同点是睾丸增大或出现结节状肿块,伴有血流;不同点则因睾丸肿瘤的病理类型相异而各有特点。
   ①精原细胞瘤:为边界清晰、均匀一致、细小光点的低回声团块,睾丸增大,但外形不变;亦可呈类似正常睾丸的中等回声;少数肿瘤呈现不均匀回声。
   ②胚胎癌:表现为增大的睾丸内出现边界不清、回声不均匀的团块,低回声区内有高回声结节,结节边界回声较低;正常睾丸组织受侵犯后缺损或全部消失;肿瘤还易侵犯睾丸白膜。
   ③畸胎癌/瘤:睾丸增大,表面高低不平,呈分叶状。睾丸内部为混合回声,极不均匀,常有多个液性暗区或伴有后方声影的强回声钙化区(提示存在骨和软骨成分)。
   ④绒毛膜上皮癌:可见出血、坏死和钙化同时存在。睾丸原发灶很小时表现为小灶性回声异常,但已有远处转移;有时肿瘤内部为中等强度的均匀回声。
   ⑤混合性睾丸肿瘤:表现为中等回声和强回声混合存在的不均匀声像图,可有液性暗区及钙化声影,因肿瘤成分和比例不同而异。
   ⑥恶性淋巴瘤:病变呈极低回声,常累及双侧睾丸。
   ⑦睾丸白血病:病变呈分布均匀的中等回声,多累及双侧睾丸。
   3.CT和MRI
   CT和MRI仅用于病情复杂时协助诊断。不过,在睾丸肿瘤全身临床分期和疗效观察中,CT或MRI则优于B超、淋巴造影、尿路造影等检查。
   睾丸肿瘤的血行转移常常晚于淋巴转移,而淋巴转移按照发生的先后顺序分为三站,即腹膜后、纵隔和锁骨上。腹部CT或MRI是识别腹膜后淋巴转移的最佳方法,诊断准确率约85%,已成为睾丸肿瘤临床分期的常规检查。其可发现直径1.5cm的淋巴结转移灶和淋巴造影不能发现的膈肌脚上方的后脚间隙的主动脉旁区淋巴结转移(重要转移部位之一),明显优于淋巴造影。此外,其可了解大块淋巴转移的范围及对邻近组织、器官的浸润状况,此点又明显优于尿路造影。CT诊断淋巴结转移的阳性发现率与淋巴结大小密切相关:如淋巴结≥5mm,阳性发现率为62%;≥10mm为66%;≥15mm为71%;≥20mm为86%;≥25mm为100%。CT和MRI的不足是其仅凭大小确定淋巴转移,故难以区分纤维化、畸胎瘤或恶性肿瘤。
   胸部CT或MRI检查是否进行,主要取决于腹膜后淋巴结的状况。如果发现腹膜后淋巴结受累,则应进行胸部CT检查,观察纵隔淋巴结是否受累,弥补胸片的不足;如未发现腹膜后淋巴结异常,则可不作胸部CT。
   4.淋巴造影
   淋巴造影的目的是通过分析显影淋巴结的部位、大小、多少、形态等有无变异,推断睾丸肿瘤是否转移到腹膜后淋巴结及其转移的严重程度,以便准确判断睾丸肿瘤的临床分期。
   淋巴造影的方法:有经足背、精索、阴茎淋巴管三种途径,睾丸肿瘤患者多采用经足背淋巴管造影。用19号(23G)针在第1、2足趾之间的皮下注射0.5ml亚甲蓝液(以等量局麻药稀释),应防止亚甲蓝溅洒在皮肤上。5~10分钟后可透过皮肤看到皮下蓝染的淋巴管。常规消毒、局麻后,做一长3cm左右的切口,分离出蓝染的淋巴管。皮内注射针(26、27G)穿刺淋巴管,细丝线结扎固定,缓慢匀速地注入造影剂。通常采用油质造影剂,如30%碘苯酯(myodil)、36%乙碘油(ethiodolum)、30%碘化油(lipiodol)等。注射造影剂应在透视监视下进行,单侧注射6~12ml,注射速度每小时不宜超过8ml。过量、过快注入碘油可导致严重并发症肺油栓,应予警惕。注射完毕拔出针头后应结扎淋巴管,防止淋巴液漏出,严密缝合切口。观察淋巴管像可在注完造影剂后立即拍片;观察淋巴结像应在注药后12~24小时拍片。
   淋巴结显影表现:正常淋巴结为圆形或椭圆形,边缘光滑,内部均匀或颗粒状,大小不一,但直径均<1.5cm,肿瘤转移淋巴结可出现增大融合、造影剂充盈缺损或淋巴结缺失(不显影)等表现。
   由于淋巴结显影的影响因素较多,以致淋巴造影的诊断正确率为70%,假阴性可达25%,假阳性为5%,分期准确性较差,目前已被CT或MRI所替代。
   5.肿瘤标记物
   临床应用的睾丸生殖细胞肿瘤瘤标主要有两类:①与胚胎发育相关的癌性物质,如甲胎蛋白(AFP)、绒毛膜促性腺激素(β-HCG);②细胞酶类,如乳酸脱氢酶( LDH)、胎盘碱性磷酸酶(PALP)、神经元特异烯酸酶(NSE)。其他一些生物学标记物,如GGT、MIB-1、CD30、GCTM-2、DNA倍体分析和细胞增殖指数、染色体、肿瘤基因等,目前仍限于科学研究。由于51%的睾丸肿瘤患者血清瘤标升高,约90%的睾丸非精原细胞性生殖细胞肿瘤患者将有1~2项瘤标升高,临床上已将血清AFP、β-HCG列为常规瘤标,LDH、PALP、NSE则作为可选择瘤标。
   (1)甲胎蛋白(AFP):是一种单链糖蛋白,半衰期5~7天。血清AFP的正常值<40ng/ml。AFP水平越高,提示肿瘤恶性度越高,预后越差。通常50%~70%的睾丸非精原细胞瘤患者血清AFP升高。其中,100%卵黄囊瘤(又称婴儿胚胎癌)患者血清AFP升高,可达数百~数千ng/ml;70%胚胎癌和50%畸胎癌患者血清AFP升高;而绒癌和纯精原细胞瘤的血清AFP正常;一旦纯精原细胞瘤AFP升高,则意味着其含有胚胎癌等混合成分。不过,AFP并非睾丸肿瘤的特异性瘤标,肝癌、胰腺癌、胃癌、肺癌等恶性肿瘤亦可造成AFP升高;甚至正常妊娠或肝病时AFP也可以升高。
   (2)HCG:是一种多肽链糖蛋白,半衰期24~36小时。HCG由胎盘滋养层组织分泌,发生肿瘤时由肿瘤的合体滋养层细胞产生,故HCG明显升高应疑有睾丸绒癌或肿瘤含有绒癌成分。HCG升高的程度与肿瘤大小相关,亦与患者预后显著相关。HCG越高,提示肿瘤恶性度越高,预后越差。血清HCG的正常值<1ng/ml。通常40%~60%的睾丸非精原细胞瘤患者血清HCG升高。100%绒癌患者血清HCG升高;40%~60%的胚胎癌因有合体滋养层细胞分化,导致HCG升高;10%~30%的精原细胞瘤含有合体滋养层细胞,使HCG升高;而预后不良的转移性精原细胞瘤患者中38%血清HCG升高,但预后最好的精母细胞精原细胞瘤血清HCG、AFP均为阴性,故罕有转移。此外,应注意其他肿瘤亦可出现HCG升高,如97%的葡萄胎、22%~50%的胰岛细胞癌、11%~50%的胰腺癌、7%~50%的乳腺癌、18%~41%的卵巢癌、0~23%的胃癌、17%~21%的肝癌、0~20%的结肠癌、13%的小肠癌、10%的肾癌等。
   (3)乳酸脱氢酶(LDH):LDH是一项低特异性瘤标,但其水平高低往往与肿瘤体积大小呈正比;LDH明显升高提示肿瘤体积大、易进展、术后易复发,因此临床上将LDH看作组织破坏的瘤标。如睾丸癌工期时,仅8%的患者出现血清LDH升高;Ⅱ期时则升至32%;Ⅲ期时已高达81%。又如血清LDH升高的Ⅰ、Ⅱ期睾丸癌患者,治疗后复发率可达77%;如血清LDH正常,治疗后复发率则降至40%。由于广泛存在于不同组织、器官(如平滑肌、心肌、骨骼肌、肝、肾、脑)细胞中,特异性较低,易出现假阳性,故不能单凭LDH升高程度决定治疗方案。
   (4)胎盘碱性磷酸酶(PALP):是一种与成人碱性磷酸酶结构有别的胎儿同工酶,半衰期24小时。作为精原细胞瘤的新瘤标,95%精原细胞瘤PALP升高,40%晚期睾丸癌患者PALP升高。PALP的假阳性高,如吸烟者、肺癌、乳癌、胃肠道肿瘤患者均可升高,目前临床已较少应用。
   (5)神经元特异烯酸酶( NSE):是小细胞肺癌和神经内分泌肿瘤的瘤标。有研究发现工期精原细胞瘤患者29%出现NSE升高,晚期患者则69%出现NSE升高,术后NSE下降。

治疗

1.睾丸癌在治疗上通常采取联合治疗,其中化学治疗与放射治疗的效果根据肿瘤的性质及肿瘤的分期不同而差异显著。化疗在非精原细胞瘤中有一定地位,其主要适应证包括:
   ①预后不良的Ⅰ期非精原细胞瘤,已侵及精索或睾丸,切除后瘤标仍持续升高者。
   ②ⅡA~Ⅳ的非精原细胞瘤。
   ③晚期难治的肿瘤复发或用药无效,采用挽救性化疗方案。
   紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、伊立替康、奥沙利铂等药物已被证实对晚期睾丸癌治疗有一定效果。口服依托泊苷缓释胶囊可以在少部分服用常规剂量的依托泊苷无效的患者中产生持久的肿瘤抑制效果。有一部分应用顺铂治疗无效的患者应用紫杉醇治疗是有效的,同时临床2期试验已经证实了单独应用紫杉醇的有效性,目前较多的研究集中在紫杉醇与其他药物联合应用的效果。多西他赛和吉西他滨在耐药性精原细胞瘤的治疗中是有效的,这两种药物都对顺铂有协同作用。奥沙利铂在耐顺铂的患者的治疗中也有一定效果。
   2.ⅡC、Ⅲ期精原细胞瘤:在以铂类药物为基础的联合化疗方案的应用之前,放射治疗是进展型精原细胞瘤患者的治疗方法之一。无论是对纵隔还是锁骨上区域行预防性放疗照射,患者的腹部复发率和远处复发率都基本相平。复发的患者可能要行补救性的放疗,尽管有效率并不高。
   无论对于已经播散的睾丸精原细胞瘤还是非精原细胞瘤,以顺铂为基础的化疗都是效果明显的。超过90%的Ⅲ期(T1~T4,N0~N3,S0~S3)肿瘤在单纯化疗的治疗下获得了完全的缓解,有效应答者的4年无瘤生存率将近达到了90%。Horwich等将进展期精原细胞瘤的患者随机分为两组,分别给予卡铂、依托泊苷和顺铂,结果显示联合化疗组的2年无进展率得到明显改善。与之相似,Bosl等也进行可一项随机临床试验,将依托泊苷十顺铂和长春碱+博来霉素+顺铂+环磷酰胺+放线菌素D之间做了比较,结果发现前者的联合方案更为可取。当以顺铂为基础的化疗作为初始治疗应用于没有接受过放疗的患者时,化疗的缓解率在一定程度上会显得更为改善。但是在初始放疗后再次复发的患者身上会得到更为合理的结果。全面的先前放疗会对患者接受化疗的剂量和缓解率产生影响。因此,化疗的缓解率要比单纯初始放疗显得高一些。
   3.Ⅰ期和Ⅱ期非精原细胞瘤型生殖细胞瘤
   (1)初始化疗:与RPLND相比,化疗对于T1~T3期肿瘤患者的打击较小,其效果显著并且能够同时清除随访期间出现的一些不确定因素。T1~T3期无淋巴及远处转移的NSGCT患者在接受两个疗程的博来霉素、依托泊苷及顺铂后生存率为95%~100%。初始化疗还有一个优点就是能够治疗腹膜后腔外的转移病灶,而RPLND对此确无能为力。然而,年轻患者接受化疗后的长期效果目前还不明确。支持者认为辅助化疗尽管对于一部分T1~T3期无淋巴及远处转移患者有治疗过度的嫌疑,但复发率很低及不用经受密集的随访对患者还是有益的。
   4.ⅡB期非精原细胞瘤型生殖细胞瘤的治疗
   (1)RPLND术后辅助化疗:手术治疗被认为是临床分期ⅡA(T1~T3,N0~N1,M0)患者治疗的标准方法。目前,腹膜后淋巴结被完整切除后辅助化疗是否必须还处于争论中。在病理分期ⅡA和ⅡB(T1~T3,N2,M0)的患者中,争论的焦点是如何进行辅助化疗。因为这些患者2年无瘤存活率为60%~80%,这表明20%~40%的患者肿瘤会复发,通常为肺转移。这些患者可以通过3~4个疗程的联合化疗进行补救性治疗。
   如果该期患者只有很小的腹膜后肿块,仅仅切除就足够了,而腹膜后较大的肿块必须在行RPLND后接受2个疗程的术后辅助化疗。辅助化疗的缺点是对于有阳性淋巴结的患者,近50%的患者将治疗过度,并出现相应的并发症;另一个缺点就是术后辅助化疗需要对患者进行更为严格的随诊。
   (2)初始化疗:在20世纪70年代,由于N3期患者复发率及肿瘤无法切除的比例较高,同时多种药物联合应用在治疗弥漫性肿瘤中的效果明显,对于那些晚期及肺转移的患者首选化疗。这些晚期肿瘤患者确实也从这种治疗方案中受益。因为化疗在治疗扩散性肿瘤中效果显著。
   在美国,手术治疗仍然是ⅡA及ⅡB患者治疗的标准方式,然而许多癌症中心都支持在这部分患者中进行初始化疗。Horwich的研究表明仅仅有17%的ⅡA患者及39%的ⅡB患者在化疗后需要再次行RPLND。尽管对于大多数患者来说,化疗避免了经受双侧RPLND及其所导致的射精功能异常,但化疗确实存在一定的并发症,如无精症。
   5.ⅡC期与Ⅲ期非精原细胞瘤型生殖细胞瘤的治疗
   (1)预后良好与预后不良的比较:随着化疗的进行,预后的多样性表现的非常明显,因此有必要将患者分为低风险(优良预后)和高风险(不良预后)两类。国际生殖细胞统一分类系统采用治疗前血清肿瘤标记物(AFP、bHCG、LDH)水平和不良预后影响因素,即除外肺脏转移的其他转移作为指标。这个分类系统包括三个级次分类,即优、中、差预后肿瘤,但临床应用中患者则被分为具有优良预后(优或中等预后)或不良预后(差预后)两类。
   依据这个分类,化疗被精简。对于那些预计有较好预后的患者(如优良预后),治疗目标是保持较高治愈率的同时降低治疗相关的毒性。而对于进展期的患者应当采用更强效的化学治疗。
   对于病灶播散的患者,3个周期的博来霉素,鬼臼乙叉苷,顺铂方案成为标准治疗方案。长春碱、放线菌素D、博来霉素、环磷酰胺、顺铂化疗方案与4个周期的鬼臼乙叉苷、顺铂方案是等效的。但当卡铂替代顺铂或博来霉素被取消时,获得的效果不佳。更近的一项研究表明4周期的鬼臼乙叉苷、顺铂方案与3个周期的博来霉素、鬼臼乙叉苷、顺铂方案具有相同的疗效和毒性。
   另一方面,对于预后不良患者的治疗目的是在患者可以耐受治疗不良反应下的前提下改善其所获得的完全有效率。这些患者常在诊断时即感觉不适,这归因于诸如大块的腹部病灶,腔静脉压迫和营养不良等因素。由于预后不良肿瘤进展快,因此提倡尽可能早地开始化学治疗。预后不良肿瘤的标准治疗方案是常规进行4个周期的博来霉素、鬼臼乙叉苷、顺铂化疗,治愈率不低于60%~70%。基于在补救治疗中的成功应用,已经进行了两个比较上述方案与异磷酰胺替代鬼臼乙叉苷方案和长春碱、异磷酰胺和顺铂方案优劣的研究。两组间,2年内总存活数没有明显差别,但长春碱、异磷酰胺和顺铂方案的毒性更大。
   关于比较4个周期的博来霉素、鬼臼乙叉苷、顺铂化疗方案与2个周期大剂量化疗后追加2周期(均应用博来霉素、鬼臼乙叉苷、顺铂)方案的研究已经在进行。但Nichols等先前的研究表明,将标准剂量博来霉素、鬼臼乙叉苷、顺铂方案与博来霉素、鬼臼乙叉苷和大剂量顺铂组成的化疗方案进行比较时,大剂量顺铂有明显毒性。而且在研究中大剂量化疗并没有显示生存益处。其他包括周期变更化疗药物的化疗方案应用于预后不良的肿瘤,此方案旨在通过将肿瘤暴露于不同化疗药物从而预防和避免耐药。
   大剂量化疗配合自体骨髓移植可以应用于预后不良的肿瘤,完全有效率达35%~45%,长期存活率25%。虽然大多数预后不良的生殖细胞肿瘤患者经一线治疗后可达到持续的完全缓解,但20%~30%的肿瘤患者复发或不能达到初次治疗的完全有效率并最终死亡。出于上述原因,大剂量化疗配合自体骨髓移植的对策已经被研究作为预后不良生殖细胞肿瘤的一线治疗。这种应用大剂量化疗配合自体骨髓移植的方法已经产生了可喜的效果。此外,末梢血干细胞移植配合大剂量化疗应用于预后不良的患者也取得了可喜的效果。
   总之,对于预后不良的生殖细胞肿瘤患者,只基于传统化疗的方案,并不能取得明显改善存活率的疗效。翘首以待关于2周期大剂量化疗的后追加两个周期博来霉素、鬼臼乙叉苷、顺铂并配合以干细胞或自体骨髓移植复苏的方案的新近试验结果。
  
  



分享到:
(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)

太阳棋牌官网版官方版-首页welcome!

HTML地图|XML地图|TXT地图