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鼻窦炎

  别名:Sinusitis

概述

鼻窦炎(sinusitis)是指鼻窦黏膜的炎症。由于鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相连续,鼻炎时,鼻窦黏膜常有不同程度的炎症,而鼻窦炎也常因鼻炎引起。鼻一鼻窦炎被广泛认为是鼻及鼻窦的炎症和感染。
   急性鼻窦炎为急性化脓性鼻窦炎(acute suppurative sinusitis),即鼻窦黏膜的一种急性化脓性感染。常继发于急性鼻炎。
   慢性鼻窦炎(chronic sinusitis)较急性者多见,常为多个鼻窦同时受累。凡累及两个或两个以上鼻窦者谓之多窦炎(polysinusitis);当两侧所有鼻窦均受累时则称为全鼻窦炎(pansinusitis)。慢性鼻窦炎的发病率因受检查对象、检查方法、统计标准、地区差异等诸因素的影响而难获准确结果。

病因

慢性鼻及鼻窦炎是一种病因复杂的疾病,引起鼻及鼻窦炎的病因较多:
   1.外在因素
   (1)感染因素:是引起鼻及鼻窦炎的首要因素,主要由病毒、细菌、真菌及寄生虫所致。
   (2)非感染/炎症因素:①IgE介导的过敏反应;②非IgE介导的过敏反应;③药物性鼻炎;④外界刺激物引起的鼻炎。
   (3)正常通气和黏膜引流障碍:多由手术、感染和外伤所致。
   2.内在因素
   (1)遗传因素:黏膜纤毛结构和功能障碍(愿发性纤毛功能障碍和继发性纤毛功能障碍)。
   (2)后天获得性因素:①阿司匹林超敏反应相关的哮喘和鼻息肉;②自主节律失调;③内分泌改变(妊娠性鼻炎、甲状腺功能减退);④窦口鼻道复合体解剖结构变异和阻塞(鼻腔新生物、鼻腔狭窄、引流受阻、潴留囊肿、窦口息肉;⑤自身免疫和特发性因素(肉芽肿、血管炎、类天疱疮);⑥免疫缺陷(感染HIV);⑦过敏和免疫学因素(由过敏性炎症和其他炎症因子所致);⑧邻近的感染扩散因素。
   由于鼻及鼻窦炎的多因素性质,而且其病因复杂,目前还不可能明确指出每一位患者的病因是什么,因为每一位患者的病因都不相同。不仅病因复杂,慢性鼻及鼻窦炎还经常与其他疾病并存,如变应性鼻炎,鼻息肉、囊性纤维化、哮喘等,因此也有人认为,鼻及鼻窦炎是一个综合征,而不单纯是一个疾病。
   对于大多数患者来讲,病因可能是多因素的。而且儿童鼻及鼻窦炎与成年人鼻及鼻窦炎的致病原因可能还有所不同。儿童鼻及鼻窦炎通常是急性上呼吸道感染的结果。由于种种原因,儿童上呼吸道感染的发生率比较高,最主要的原因可能是儿童对病毒的免疫力低,再一个原因是儿童经常生活在学校或幼儿园这样的环境,与其他儿童有密切接触,促进了感染的传播。上呼吸道感染可以导致黏膜肿胀,由于黏膜肿胀,造成窦口阻塞,形成感染。在儿童由于鼻窦比较小,发育不完全,黏膜表面和窦口的距离比较短,因此在病毒性上呼吸道感染时,容易发生鼻及鼻窦炎。由于鼻及鼻窦炎与病毒感染有明显的相关性,也有一些研究人员认为,特别是儿童的鼻及鼻窦炎发作可能是自限性的,可能不需要积极的药物治疗。
   一、急性鼻窦炎的病因
   急性鼻窦炎的感染常来自于:
   1.窦源性感染:鼻窦之所以易罹患炎症,重要原因之一在于其解剖学上的特殊性。鼻窦的窦口均较细小,一旦发生狭窄或阻塞,窦腔的通气引流既受影响,也易蓄脓,或演变成慢性炎症。鼻窦的黏膜又与鼻腔黏膜相连续,每当鼻炎发作时,鼻窦也将多少受到影响。加之各窦的窦口和窦壁均相隔甚近,一个鼻窦发炎时易使邻近鼻窦受累,时间愈久,范围愈广,最后形成多窦炎(两个以上鼻窦发炎)或全鼻窦炎(一侧或两侧鼻窦全部发炎)。上颌窦因窦腔较大,位置较低而窦口较高,易于蓄脓,更易被它处炎症累及。故在临床上上颌窦炎发病率最高,筛窦炎次之,额窦又次之,单独的蝶窦炎经临床证实者最少。
   2.鼻腔源性感染
   (1)急性鼻炎:急性鼻炎是鼻窦炎,特别是急性鼻窦炎的常见病因之一,尤其易并发急性筛窦炎。炎症从鼻腔蔓延入鼻窦的方式尚未完全明确,可能由于两者的黏膜互相连续便于炎症侵入鼻窦之故。在鼻窦通气良好情况下,致病菌也可随呼吸气流侵入。此外,喷嚏、擤鼻或高空飞行中迅速下降时,窦内压力低于鼻腔内压力,急性鼻炎的脓液也易进入鼻窦促使其炎症发展。
   (2)鼻腔其他疾病:鼻腔多种疾病,如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、黏膜肥厚、鼻腔的肿瘤和异物,以及鼻的变态反应等,都可堵塞窦口,使鼻窦通气引流受阻而发炎。鼻的变态反应与感染互相影响,形成恶性循环,更促进鼻窦炎的发展。
   (3)污染物经鼻腔进于鼻窦:如游泳、跳水、潜水的方法不当,或游泳后用力擤鼻涕,使污水进入鼻窦而发炎。此种炎症多由厌氧菌引起,故临床症状较重。冲洗鼻腔时水压过高,将细菌冲入鼻窦,或呕吐时污物呛入鼻腔和鼻窦,均可引起鼻窦炎。
   (4)鼻腔内填塞物留置时间过久:因局部刺激和污染,以及窦口的通气弓l流受阻而致鼻窦发炎。
   3.邻近组织源性感染:如面部丹毒、面骨骨髓炎、牙病、腺样体肥大及慢性扁桃体炎等。
   4.血源性感染:急性传染病,如流感、肺炎、麻疹、伤寒、猩红热、白喉及天花等也常引起鼻窦炎,尤其是儿童鼻窦炎的重要原因。此时除血行性感染外,伴发于上述诸病的急性鼻炎也是诱发鼻窦炎的因素。猩红热近年虽已少见,但易引起筛窦炎,病变也较重。
   5.创伤源性感染
   (1)外伤:以上颌窦和额窦外伤为多见,如骨折、异物存留或血块感染等可引起鼻窦的急性病变。
   (2)气压损伤:即由气压骤变所致的鼻窦炎,较多见于额窦和上颌窦。
   6.其他
   (1)全身性因素:如身体过度疲劳,受凉受湿,营养不良,维生素缺乏,变态反应或特应性(atopy)体质,内分泌失调,以及全身性疾病如贫血、结核、梅毒等;烟酒过度,居住环境不卫生,以及工作环境中的理化因素等,均可导致机体抵抗力减弱而发病。近年来,内分泌失调及变态反应因素日益受到重视。因二者均可使黏膜抵抗力降低,或引起鼻腔和鼻窦的黏膜水肿,容易使窦口发生堵塞,从丽导致鼻窦炎。
   (2)中毒:如碘中毒时,可发生中毒性鼻窦炎。
   二、慢性鼻窦炎
   导致慢性鼻窦炎的病因或诱因在许多方面与急性鼻窦炎的基本相似,且后者本身就是本病的病因。
   1.急性鼻窦炎:多因对急性鼻窦炎治疗不当,或对其未予彻底治疗以致反复发作、迁延不愈,使之转为慢性。此为本病之首要病因。
   2.阻塞性病因:鼻腔内的阻塞性病因,如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔结石、鼻中隔偏曲、鼻腔肿瘤、鼻腔填塞等阻碍鼻腔鼻窦通气引流的疾病及因素,成为本病的重要病因。
   3.致病菌毒力:某些毒力较强的致病菌,如患猩红热时的乙型溶血性链球菌,其所致的急性鼻窦炎,极易转为慢性。
   4.牙源性感染:因上列磨牙的牙根与上颌窦底部毗邻,如果牙疾未获根治,易成为牙源性慢性上颌窦炎。
   5.外伤和异物:如外伤骨折、异物存留或血块感染等,此点基本上同急性鼻窦炎。
   6.鼻窦解剖因素:由于各个鼻窦特殊的甚或异常的解剖构造,不利于通气引流,亦为一不可忽略的自身因素。
   7.全身性因素
   (1)一般性因素:如有全身性慢性疾病,营养不良,烟酒嗜好及疲劳过度等各种原因,机体抵抗力低下时,易罹本病。
   (2)变应性因素:近年来随着变态反应学的不断发展,人们在变应性因素对慢性鼻窦炎的影响或两者之关系等方面的认识日益提高。曾有人认为由变应性因素而致的慢性上颌窦炎占60%~80%。张庆松认为从治疗观点出发,可将慢性上颌窦炎分为感染性、变应性和混合性3类。
   (3)支气管扩张:单独提出支气管扩张,是因为:
   ①后天性支气管扩张常与慢性鼻窦炎相伴出现,原因尚不明了,有上、下行感染,呼吸道黏膜软弱及变态反应等诸多说法。
   ②先天性支气管扩张可与慢性鼻窦炎同时发生,如罕见的卡塔根纳综合征(Kartagener syndrome),可有支气管扩张、鼻窦炎、额窦不发育、多发性鼻息肉及内脏易位(如右位心)等异常表现,是一种常染色体隐性遗传病。

症状

一、急性鼻窦炎
   因为多继发于急性鼻炎,故二者症状较为相似,但鼻部症状多限于一侧。儿童病例的症状往往较成人为重。
   1.全身症状:可有食欲不佳,烦躁不安,周身不适,畏寒,发热,便秘,失眠,精神萎靡或嗜睡等症状。如系继发于急性鼻炎或其他急性传染病,则上述症状亦可为原发病症状之加重。儿童病例可出现咳嗽、呕吐、腹泻等呼吸道及消化道症状。牙源性上颌窦炎(dentogenic maxillary sinusitis)和急性额窦炎者,其全身症状较急剧而严重。
   2.局部症状
   (1)鼻部症状:主要有鼻塞、流涕、嗅觉障碍及鼻出血等症状。
   ①鼻塞:表现为患侧持续性鼻塞,系因鼻腔黏膜肿胀充血和分泌物积蓄于鼻腔所致。擤除分泌物后,鼻通气可暂时得以改善,但不久又产生鼻塞。
   ②流涕:患侧有大量黏液脓性或脓性鼻涕,有擤除不尽之感,或觉“多痰”只能向后吸入咽部再吐出,患后组鼻窦炎者尤其如此。变应性鼻窦炎者,鼻涕中常带有稀薄血水样物。牙源性上领窦炎者,其脓涕可有恶臭。
   ③嗅觉障碍:可因鼻塞而出现嗅觉减退或缺失。以筛窦炎或蝶窦炎者为明显。牙源性上颌窦炎和少数蝶窦炎还可能引起主观恶臭觉。但嗅觉障碍大多为暂时性的,当急性炎症逐渐消退,嗅觉便随之改善。
   ④鼻出血:急性上颌窦炎者有时鼻涕中可混有血液或患者自觉鼻涕中带有腥臭气味。溶血性链球菌所致的急性上颌窦炎容易引起鼻出血,甚者出血较多,但少见。
   (2)局部疼痛和头痛:急性鼻窦炎最常见的疼痛症状可表现为神经痛、弥漫性疼痛或局限性疼痛。在急性鼻窦炎初期,多表现为日夜不分轻重的弥漫性持续性头痛,一旦越过急性期,头痛便迅速减轻,头痛时间缩短,逐渐局限于一定部位。通常情况为:前组鼻窦炎者,其疼痛多在头颅表面,并伴有局部皮肤痛觉过敏;而后组鼻窦炎者,其疼痛多位于头颅深部。急性鼻窦炎引起的头痛的另一特点是:当头部静脉压增高,如咳嗽、擤鼻,向前屈身、低头,体力劳动,用力大便,突然身体震动或摇头之时,头痛明显加重;卧床休息,使用蒸气吸人,应用血管收缩剂滴鼻,或以表面麻醉药物麻醉鼻黏膜后,头痛显著减轻。
   各个急性鼻窦炎所致的头痛,又有其各自不同的特点。现分别叙述如下:
   ①急性上颌窦炎(acute maxillary sinusitis):疼痛部位多为患侧上颌窦前壁,尤其是尖牙窝处,上列磨牙根部也每有不适。偶可通过上牙槽神经和眶下神经,反射性引起患侧面颊和上列牙齿的阵发性神经痛,或反射到三叉神经第1支分布区域,引起同侧前额、眉根和眼球后方疼痛。头痛有时也可局限于额窦部位,极似额窦炎,但在额窦底部及前壁无明显压痛和叩痛,可资鉴别。由流感引起之急性上颌窦炎者其局部疼痛较显著。牙源性上颌窦炎与鼻源性者相比较,后者的局部疼痛较轻微,鼻源性者虽有上列磨牙不适感、微痛或牙根胀痛,但远不如牙源性的牙痛强烈。头痛和局部疼痛的一般规律是:晨起不痛,上午疼痛轻,午后疼痛重;站立或久坐时加重,侧卧患侧居上时减轻,这些情况均与上颌窦的通气引流有关。
   ②急性筛窦炎(acute ethmoiditis):头痛一般较轻,但形式多样:有时为眼内眦和鼻根深部发胀或微痛;有时为额部头痛,也常为周期性发作,尤其是前组筛窦炎者,与急性额窦炎相似,惟程度比较轻微;有时为枕部疼痛,与急性蝶窦炎相似,此多为后组筛窦炎;有时为眼球后方疼痛,转动眼球或以指按压眼球时疼痛加重;有时头痛局限予颞部,有时与重症急性鼻炎的症状相同等等。其疼痛一般是晨起渐重,午后转轻。
   ③急性额窦炎(acute frontal sinusitis):病初起时,表现为全头痛或眶上神经痛。随后患者觉眼球后方、眼眶内上角和前额部疼痛。头痛剧烈时,可出现流泪和羞明,也可发生眩晕、恶心和脉搏迟缓等症状,此时需注意有无颅内并发症发生。急性额窦炎的头痛还有一个特点,即当头痛发作时,用一弯卷棉子蘸1%丁卡因液加少许0.1%肾上腺素液,置于中鼻道前段最高处10余分钟,以收缩和麻醉额鼻管开口处黏膜,则头痛迅速停止或明显减轻。发病早期的头痛呈规律性发作,即患侧前额部疼痛常始于早晨起床后不久,逐渐加重,中午最剧,直到午后或黄昏时逐渐减轻,夜晚完全消散。若炎症未消,每天将以同样规律周而复始地持续十余日,其机制可能为晨起后患者头部呈直立位,使在晚间积蓄予窦内的脓液聚积于窦底,在经窦口缓慢排除的过程中,窦内便会形成负压甚至真空,再加之脓性分泌物的刺激,便产生所谓“真空性头痛”;午后其脓液逐渐排空,故头痛渐缓解。有时急性额窦炎的头痛与眶上神经痛的症状颇为相似,其鉴别诊断见(表1)。
  


   表1:急性额窦炎之头痛与眶上神经痛的鉴别

   急性额窦炎

   眶上神经痛

   病因

   多为感冒

   无或不详

   时间规律

   有明显的时间规律性

   呈闪电样牵拉性疼痛伴越来越短的间歇期

   压痛点部位

   在额窦的前壁和底部(即内眦上方)

   在眶上孔,鼻骨与鼻软骨之闯的筛前神经鼻外支处

   反射性疼痛

   无或罕见

   常伴有三叉神经其他分支的反射性疼痛

   对外来刺激的反应

   无

   可使疼痛发作或加重

   指压痛点处

   指压越重越痛

   长时间压迫神经出口处,可使疼痛暂时缓解

  
   ④急性蝶窦炎(acute sphenoiditis):可出现颅底或眼球深部的钝痛。急性蓄脓期的头痛常发生在后枕部、头顶、额、颈、颅内或乳突深部,后者多因经蝶腭神经节反射至耳神经节所致。因蝶窦邻近三叉神经,反射区较广,故疼痛也可位于颈项部及眼球后。与急性筛窦炎所不同的是,当压迫眼球时位于球后的疼痛并不加重。如因头痛使颈项肌肉发生反射性收缩,则锁骨及肩关节处也可发生疼痛。头痛的一般规律为晨起轻,午后重。
   (3)咽喉部症状:尤其是后组鼻窦炎者,其鼻涕向后流入咽、喉部,易引起咽痒、咳嗽、咳痰及恶心。
   (4)耳部症状:少数患者可出现耳鸣、眩晕或听力减退等症状,多见于急性蝶窦炎患者。其耳鸣、眩晕可能是翼管神经受刺激之故。患者可有天旋地转,摇摆不稳或如在大浪航行的舟中之感。
   二、慢性鼻窦炎
   1.全身症状:与急性鼻窦炎相比,慢性鼻窦炎的症状较轻缓或不明显。一般可有头昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、胃纳差、失眠、记忆力减退、注意力不集中和工作效率降低等症状,极少数病例若已成为病灶者,可有持续低热。
   2.局部症状:主要有鼻部症状,局部疼痛和头痛及其他症状。
   (1)鼻部症状:包括流脓涕、鼻塞及嗅觉障碍等症状,慢性者极少发生鼻出血。
   ①流脓涕:为主要症状之一,其量多少不定,色黄或灰绿。若脓涕有腐臭气味,多为牙源性上颌窦炎。乳头状型鼻窦炎者可无脓涕。前组鼻窦炎的脓涕,易从前鼻孔溢出;后组鼻窦炎的脓涕,易经后鼻孔流向鼻咽部,须用力向后抽吸,方可经口咳出或咽入胃内;凡偏头或低头时脓涕的量增加者,多为上颌窦炎:若晨起活动后脓涕略增,须考虑额窦炎或筛窦炎;若脓涕积留于下咽部的梨状窝,则患者可有咽异物感。因脓涕经常流入鼻腔,可有慢性鼻炎症状或导致急性鼻炎发作。
   ②鼻塞:为慢性鼻窦炎的另一主要症状。鼻甲黏膜肿胀或已发生息肉样变,鼻息肉形成,脓涕过多或过黏稠等,均可成为鼻塞原因。若因脓涕的量特别多而致鼻塞,须将其擤出后方得以暂时通气,则多见予上颌窦炎者。
   ③嗅觉障碍:表现为嗅觉减退、失嗅或恶嗅觉,多为暂时性症状。鼻部病变经久不愈,可使嗅区黏膜发生遐行性变,少数亦可呈永久性失嗅。嗅觉障碍的主要原因有嗅区黏膜炎性病变,鼻腔黏膜炎性肿胀及息肉祥变,甚至形成鼻息肉,或因脓涕潴留阻塞嗅裂等。慢性筛窦炎者累及嗅区黏膜多较广泛。
   (2)头痛及其他:若慢性鼻窦炎有急性发作时,头痛则较明显。而在一般情况下则并无头痛或不如急性者显著。常表现为头部沉重或压迫感或仅有钝痛或闷胀痛。其发作规律多为上午发生或较重,午后渐减轻或消失;或为白天重夜晚轻。头痛有较固定的部位,且多为一侧;亦有双侧头痛者,但必以一侧为重;前组鼻窦炎者,多有前额和鼻根部闷胀痛;后组鼻窦炎者,其头痛不适感则在额、枕部或头顶部,有时可发生颈项及肩部肌肉疼痛或压痛。牙源性上额窦炎者,多伴有同侧上列牙痛;慢性额窦炎引流不畅时可有轻度头痛,且以中午前后较为明显;筛窦或蝶窦的慢性炎症有时亦可引起视力障碍,但少见。慢性鼻窦炎的头痛亦可像急性者那样:因低头、咳嗽、屏气或用力等使头部静脉压增高时,或吸烟、饮酒及情绪激动时头痛出现或加重;反之,当休息、用药或以物理治疗等方法使鼻腔通气引流改善时,则头痛减轻或消失。

诊断

1.急性鼻窦炎的诊断
   详尽询问病史和仔细分析病情至关重要。如发病时的状况,有无诱因,鼻塞的特点,鼻涕的量、性状及易排途径等。其他主观症状尚有头痛,局部疼痛,失嗅或自闻有臭味等,亦应问明其特性。在急性鼻炎等原发病的体温正常后复又发热,全身又感不适,或在急性鼻炎恢复期后鼻涕仍未减少,鼻塞仍不减轻,则应想到急性鼻窦炎。尤当鼻部症状仅限予一侧时,更应虑及本病。在详细了解病史之后,再进一步行视、触、叩、闻等一般检查,鼻腔检查和有关特殊检查。
   2.慢性鼻窦炎的诊断
   与急性鼻窦炎一样,首先须详尽询问病史,并结合症状及体征予以仔细分析。是否以急性鼻窦炎起病、有否鼻源性头痛,以及脓涕、鼻塞的特性等,对本病的诊断至为重要。
  

治疗

1.急性鼻窦炎
   鼻部用药:与治疗急性鼻炎基本相同,为促进鼻窦的通气弓l流,可用1%麻黄碱生理盐水滴鼻或0.05%的羟甲唑啉喷鼻剂喷鼻。其方法是:上组鼻窦(即额、筛、蝶窦)炎时,宜取头后仰位滴鼻;下组鼻窦(即上颌窦)炎者,应取头侧位滴鼻。用1%丁卡因加2%麻黄碱混合液棉片,置于中鼻道前段最高处,每日更换1~2次,使额窦开口处的黏膜消肿并促进其通气引流,可减轻急性额窦炎者之头痛。
   2.慢性鼻窦炎药物治疗
   (1)抗生素类:全身给予抗生素多用于治疗急性鼻窦炎,以防转为慢性;至于慢性鼻窦炎,则多用于有急性发作迹象者或有化脓性并发症的病例。
   (2)中成药类:现在较多用于临床的中成药有:鼻渊舒口服液、鼻炎片、辛芩颗粒(片)、鼻炎胶囊等。



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(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)

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