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肾血管性高血压

  别名:高血压

概述

世界卫生组织定义高血压为在成人中收缩压高于160mmHg和(或)舒张压高于95mmHg。12~15岁少年血压正常值是130/80mmHg。仅仅发现肾动脉病变并不能充分证明其导致了患者的高血压,这种病变必须引起显著的功能改变(即它必须降低肾脏供血以致能激活肾素的释放,产生肾血管性高血压)。所以,一个更具实际意义的肾血管性高血压的定义是:高血压由肾动脉病变引起并可在修补血管病变后或者切除病变肾脏后而缓解。

病因

引起肾动脉疾病的两种主要的病理类型是动脉粥样硬化(ASO)和纤维增生异常(FD)。
   大约70%的肾血管病变是由动脉粥样硬化造成。这种疾病可能局限于肾动脉但更常见的是全身动脉粥样硬化的表现,可累及腹主动脉、冠状动脉、脑血管和下肢血管。粥样硬化的狭窄常发生于肾动脉近端2cm处,远端动脉或者分支累及并不常见。由于这些病变位于血管近端,主动脉的斜位观常常可以充分地显露狭窄部位。病变累及动脉内膜,在三分之二的病例中有偏心性的斑块。血管环状受累,管腔变窄,内膜被破坏。脱落的血块常常使疾病变得复杂,有时会栓塞整个血管。在肾动脉粥样硬化的患者中,有42%~53%将发生进展的动脉阻塞,常常是在影像学随访的前两年内发生。研究中,进展为完全肾动脉阻塞的发生率为9%~16%,在一开始就存在高度狭窄的动脉中其发生率更高。
   发生于儿童和年轻人中的原发内膜纤维组织增生大约占了纤维性病变总数的10%。这种病变以内弹性层被胶原沉积为特征。原发的内膜纤维组织增生的血管造影显示出平滑但相当局限的狭窄,常常累及血管的近端或中部或它的分支。其血肿可能扭曲狭窄区域。进行非手术治疗时,病变会进展为肾动脉梗阻和肾的缺血性萎缩。严重的内膜纤维组织增生可能随之在对侧肾动脉出现。尽管原发内膜纤维组织增生最常见于肾动脉,但它也可能累及全身如颈动脉、上下肢血管及肠系膜血管。
   中层纤维组织增生是最常见的纤维病变,占总数的75%~80%。它往往发生于25~50岁之间的女性并常累及双侧肾动脉。它也可能累及其他血管,最常见的是颈动脉、肠系膜动脉和髂动脉。在非常严重的病变中,可以看到巨大的动脉瘤。
   中层外纤维组织增生主要发生于15~30岁年轻女性。它占纤维化病变总数的10%~15%,仅发生于肾动脉。这是一种严重的狭窄病变,病理学上由高密度的胶原环组成,以不同的长度和厚度包裹肾动脉。还可形成继发性内膜纤维组织增生,使动脉内腔进一步被压缩。
   纤维肌性增生是一种非常罕见的疾病,仅占纤维病变的2%~3%,常发生于儿童和年轻人。它是唯一一种平滑肌细胞真性增生的肾动脉疾病。增厚的肾动脉血管壁可见大量增生的平滑肌和纤维组织。血管造影上,纤维肌性增生可见肾动脉及其分支平滑狭窄,但无法与内膜纤维组织增生相区分。

症状

高血压发病年龄在30岁以前或者在55岁以后更常见与肾血管性疾病相关,典型的是年轻患者出现FD和年龄>55岁患者出现ASO。
   高血压突然发病和持续时间短常常和肾血管性高血压相关;它们可能同样与治疗后更容易痊愈相关。使用了两到三种药物后高血压仍难以控制更可能与肾血管性疾病相关。高血压突然加重或者以前轻度或易控制的高血压突然变得难以控制同样提示在已有的原发性高血压的基础上产生了肾血管性高血压。进展性的、恶性高血压或者高血压危象更常与肾血管性高血压而不是与原发性高血压相关。高血压伴发肺水肿发作,有全身性的粥样硬化性疾病的证据或肾功能逐渐受损同样提示肾血管性高血压。
   体格检查时,提示肾血管性高血压的线索包括严重的高血压,上腹部杂音(包括收缩期和舒张期的双相杂音),严重的高血压性视网膜病(Ⅲ级或Ⅳ级)。

诊断

肾动脉狭窄的诊断应该根据主要的临床特征。强烈怀疑肾动脉疾病的患者应该直接进行动脉血管造影(碘化造影剂或者二氧化碳)。而轻度或者中度可疑肾动脉狭窄的患者应该进行非侵人性影像学检查,如多普勒超声,MRA或者CTA。诊断程序的选择应根据患者肾功能的水平(氮质血症患者多普勒超声比CTA更适合)和不同中心各种检查方法的费用。对非侵人性检查的阳性发现应该进行确定性的检查,并通过动脉血管造影得出治疗方案。对阴性结果应该用各种技术方法的局限性来解释,如果怀疑是技术性原因那么再选择进一步的非侵人性检查,但临床上轻度可疑的患者如果检查方法非常完善,就无需进一步的检查。
   怀疑肾血管性高血压患者有不同的诊断方法,对肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的功能性评估是可行的,并通常作为在解剖学诊断之前的第一步。这些用来筛查或选择需要进一步检查的步骤根据不同的中心而不同,这些年来检查步骤已经发生了改变,主要是归功于可靠的非侵人性影像学检查的出现。
   根据临床发现,怀疑有肾血管性高血压的患者应该分为低、中和高度怀疑。像缺血性肾病患者,如果高度怀疑肾血管性高血压应该直接进行血管造影检查,即使其他检查结果阴性也需要进行血管造影检查。在双侧病变的情况下,肾静脉肾素分析能够用来定位更加缺血的一侧。
   轻度或中度怀疑肾血管性高血压的患者较为复杂,在这种情况下,进行卡托普利肾图检查作为初步检查应该是合理的。阳性结果就应该进一步检查,通过血管造影来做最后诊断。临床上低度怀疑并且技术也很满意的阴性结果就无需进一步检查。如果技术上不满意,就应该采用另一种无创的检查(如多普勒超声)。这些检查(多普勒超声,MRA,CTA)不提供功能上的信息和介入治疗后能否治愈的预测。目前,对病变解剖上的证实和治疗方案的制订仍需要动脉血管造影。
   肾素分析的作用已经显著下降。卡托普利试验几乎很少用于肾血管性高血压的诊断。在非侵人性检查显示出狭窄所在之前,肾静脉肾素分析几乎不用来诊断肾血管性高血压,其作用是当双侧病变时定位那一侧肾脏更加缺血。
   1.实验室检查
   轻度蛋白尿的存在也常见于肾血管性高血压。在全身性ASO中氮质血症伴有或不伴有高血压时都强烈提示肾动脉原因。低钾血症(血清钾<3.4mEq/L)尤其是在缺乏利尿剂时强烈提示肾血管性高血压导致的继发性高醛固酮血症。16%的肾血管性高血压患者可发现有低钾血症。
   2.特殊检查
   常用的检查包括:静脉肾盂造影,超声,外周肾素活性测定,卡托普利试验,放射性核素肾扫描(用或不用ACEI)。目前出现了一些新的非侵袭性的检查方法,很大程度上可以替代上述提到的方法,包括多普勒超声成像、磁共振血管成像、CT动脉成像,但主动脉和肾血管造影仍然是诊断肾动脉狭窄的“金标准”。
   对怀疑肾血管性高血压患者的诊断性评价是不同的,有一些方法可以对肾血管性高血压提供功能性的诊断,这些检查(血肾素活性、卡托普利试验、肾静脉肾素分析)可以诊断肾素一血管紧张素一醛固酮系统的高活性,但对于肾动脉的受损不能提供解剖上的信息。通过动脉造影得到肾动脉受损程度的信息可以指导治疗方案的制订。一些非侵袭性的检查(多普勒超声、磁共振动脉成像和螺旋CT动脉成像)对于那些怀疑肾血管性高血压而功能性检查没有异常的患者可以在血管造影之前使用。
   (1)外周血浆肾素活性:外周血浆肾素活性(PRA)检测是一项用来诊断RAAS活性的功能性检查。最初用来筛查肾血管性高血压,但是它不提供解剖学信息并对诊断缺血性肾病没有价值。为了从这项检查中得到有用的信息,所有的抗高血压药物都应该停止使用2周,并且应该标注出患者的摄钠量。患者早晨起床活动4小时后中午采血。当这项检查如上述标准化后,它的灵敏度和特异度分别可以达到80%和84%。这项检查的有着很大的局限性,限制了它的广泛运用,16%原发性高血压的患者PRA是增高的,而20%有肾血管性高血压的患者PRA却是正常的。
   卡托普利试验:在口服卡托普利前后测量外周血浆肾素活性即为卡托普利试验。这个检查的原理是:在服用ACEI类药物后,肾血管性高血压的患者比原发性高血压的患者有着更高的PRA。患者可以继续服用β受体阻滞剂类药物,但是所有的利尿剂和ACEI类药物在试验前必须停服一周,同时需要正常或者高盐饮食。在测量血压稳定后,在服用卡托普利前后抽血位置要相同。通常使用25mg卡托普利口服,服用药物1小时后再抽一次血。
   符合以下所有标准作为阳性结果:服用卡托普利后PRA>12ng/(ml·h),绝对增高值>10ng/(ml·h),并且比基线增高4倍[如果基线PRA>3ng/(ml·h),那么增高150%]。这个检查通常是安全的,最大的危险是那些高肾素血症同时又血容量不足的患者可能会出现血压的骤降。总的灵敏度和特异度为74%和89%。由于该试验的低灵敏度使得它不能作为肾血管性高血压的筛查试验。卡托普利主要的作用是用来排除肾血管性高血压,适用于临床上需要排除此类疾病的患者。
   (2)肾静脉肾素:肾血管性高血压功能性诊断最初的标准是患侧肾脏与对侧相比肾素分泌较多,而对侧肾素分泌则被抑制。任何一侧肾脏净肾素的计算是肾静脉肾素减去肾动脉肾素含量。因为主动脉和下腔静脉内肾素的含量是一样的,因此下腔静脉肾素的含量被用来代替肾动脉的含量。在单侧或双侧肾动脉狭窄中肾静脉肾素分析对确定缺血或者相对缺血严重的肾脏有帮助。在采集血样时要采用仰卧位,并保持中等程度的钠摄入量,双肾静脉和下腔静脉同时采集血样。缺血肾脏肾素的分泌>外周肾素的50%即可诊断肾血管性高血压。对侧肾脏肾素的抑制(肾静脉-下腔静脉=0)是正常肾脏对血压增高的适当反应,并可预测血管复通后高血压可以治愈。
   (3)多普勒超声:肾动脉多普勒超声是一种非侵人性并能够提供解剖信息的检查,能够很好地诊断肾动脉狭窄。联合实时肾脏B型超声和彩色脉冲多普勒可以得到腹腔内主要血管的血流速度。肾门处和肾脏实质内的血流速度也可以测量。肾动脉收缩期流速峰值>180cm/s提示肾动脉狭窄(正常收缩期流速峰值平均在100cm/s±25cm/s)。收缩期流速峰值(PSV)被认为是提示肾动脉狭窄最重要的指标。肾动脉和主动脉收缩期流速峰值之比称为肾一主动脉比(RAR)。比值>3.5提示重度狭窄(>60%)。通过多普勒超声得到的诊断分级为:正常,轻度狭窄(<60%),重度狭窄(>60%)及观察欠满意(不能看到肾动脉等)。
   随着多普勒超声仪器和技术的不断进步,诊断的准确性和实用性也将随之提高。这些进步包括能量多普勒成像、三维成像、谐波成像以及超声造影剂。能量多普勒成像更加敏感,特别在探查低血流速度时。三维成像使用了计算机技术对于感兴趣的区域形成三维图像。谐波成像能提高那些正在移动的结构的成像,如近端肾动脉。在血液循环中使用可以生物降解的微泡可以提高回声也能增强肾血管的可视性。
   (4)磁共振血管成像:磁共振血管成像(MRA)是一种非侵人性的能为肾动脉狭窄提供解剖学诊断的方法。MRA使用的技术为飞行时间和相差。钆-DTPA可以增强血流信号,从而可以提高主动脉和近端肾动脉的成像。MRA的优势为:非侵入性、非放射性、技术上失败率很低、不使用碘化造影剂,这使得MRA也适合于肾功能不全的患者,它可以获得多个方向的影像,还能评估肾脏的大小和功能上的信息,如个体的肾血流和肾小球滤过率。
   MRA成像的质量仅次于血管造影,主要是肾动脉的近端显影而远端却不能成像。身体内有磁性植入物和幽闭恐怖症的患者禁忌该项检查。由于所使用的仪器精密昂贵,它还没有广泛应用。
   随着MRA技术的进步和经验的积累,准确性和实用性也在不断提高。时间解析成像的运用减低了人工伪影和静脉重叠,增加了空间解析度,反差增强也有所提高。为了增加血管的可视性,钆被尝试着注射入血管。据报道MRA的多回波阶梯技术降低了肠管的干扰,提高了血管在三维成像中的对比度。
   (5)CT血管成像(CTA):螺旋CT技术的应用使得肾动脉成像成为可能。在注射造影剂后的动脉期,嘱患者屏气,用2mm的层厚扫描肾动脉区域,然后进行轴位三围重建,显示腹主动脉和它的主要分支。主动脉和肾动脉的粥样硬化病变、肾脏外观以及实质的损伤都可以看到。螺旋CT不具备确定肾动脉主干远端病变的能力,并且一次操作需要大量的碘化造影剂。但是,相对于MRA,CTA在费用、便利及广泛应用上更有优势。
   (6)动脉血管造影:血管造影仍然是肾动脉血管疾病诊断的“金标准”,其他各种检查方法都与之比较。现代介入技术(血管成形和动脉内支架)的使用使得血管造影成为一项把诊断与治疗结合起来的操作。但是,血管造影不适宜作为怀疑有肾动脉狭窄患者的初步筛查方法。它费用昂贵,并且不能在门诊实施。它是一项有创性检查,有电离辐射,需要动脉穿刺、动脉导管操作和注射碘化造影剂。
   动脉穿刺和操作的并发症包括出血、血肿、夹层、血栓形成、远端动脉粥样硬化斑块栓塞和胆固醇栓塞。碘化造影剂的使用可以增加过敏反应和血容量负荷过重的危险。造影剂还可以引起一过性的肾功能损害,特别是在先前存在肾功能不全和糖尿病的患者。
   (7)DSA(数字减影血管造影):具有造影剂用量少,导管直径减小的优势。虽然DSA的空间解析度不如传统造影,但是相差解析度是有优势的。可以减去骨组织和软组织是一个重要的优势,使DSA成为目前最常用的技术。
   为了尽量减少碘化造影剂的肾毒性,二氧化碳被用来作为造影剂。静脉一次推注二氧化碳替换了需要成像血管里的血液,使用DSA技术和后期增强处理,二氧化碳可以为恰当的成像提供足够的相差。静脉推注的二氧化碳没有毒副作用,可以被肺脏清除。二氧化碳对肾功能没有影响,对于肾功能不全的患者是一个理想的选择。二氧化碳没有过敏反应,价格便宜,不会加重液体容量负荷。更细更软的导管就能用来注射,使得导管对动脉的创伤更小。这项技术还能看到标准碘化造影剂看不到的信息,包括小的动静脉瘘,小的肿瘤血管,微小的动脉出血。虽然二氧化碳通常被认为是一种良性的造影剂,但报道在使用二氧化碳血管造影后可能会出现一种致命的并发症(横纹肌溶解症和小肠梗死)。

治疗

任何原因引起的肾动脉狭窄都应积极控制血压,包括饮食、生活方式的调整及药物治疗。关于血压控制的靶目标值,目前尚无比较本病患者传统降压目标与更低目标(130/80mmHg)间差异的对照实验,也不知更低的靶目标是否会影响患者的肾脏灌注,以及灌注压的变化对于肾脏疾病的进展有何影响。鉴于此,在初始高血压治疗或改变治疗方案时应严密检测肾功能。关于降压药物的选择,目前尚无比较ACEI或ARB与其他降压药物在控制血压、肾脏疾病进展及心血管发生率、病死率方面疗效的大规模、长期RCT研究。而且与其他CKD相比,本病患者ACEI和ARB的副作用更为常见,在应用时需密切监测。
   需要强调的是,大动脉炎活动期应用糖皮质激素控制活动性炎症是非常重要的,需用至病变活动指标控制为止,稳定期可根据病情选用扩张血管、改善微循环及抗血小板药物等。



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(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)

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