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多形红斑

  别名:中毒性表皮坏死松解型药疹

概述

多形红斑(erythema multiforme),是一种原因不明的急性炎症性皮肤病。常伴发粘膜损害,皮疹呈多形性,典型损害为靶形或虹膜状损害。可由多种原因所致,多认为与感染和变态反应有关。变应原可能包括细菌、病毒、真菌、原虫、支原体、药物、疫苗等。恶性肿瘤、结缔组织病、妊娠、月经、日光、寒冷等皆可诱发本病。近年来,本病与单纯疱疹病毒的关系受到重视。

病因


   多形红斑发病的病因和有关因素报道很多,现将主要因素分列如下:
   1.感染
   (1)细菌:溶血性链球菌、葡萄球菌、沙门菌、白喉杆菌、变形杆菌、麻风杆菌、结核杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌、土拉菌(tularemia)、耶尔森菌(Yersinia species)、脑膜炎球菌、肺炎球菌。
   (2)立克次体感染:丛林斑疹伤寒(scrub typhus)。
   (3)支原体:支原体肺炎。
   (4)螺旋体:包柔疏螺旋体病(borreliosis)、梅毒。
   (5)衣原体:沙眼衣原体、鹦鹉热衣原体。
   (6)病毒:腺病毒、科萨奇病毒Bs、巨细胞病毒、埃可病毒(echovirus)、肠道病毒、Epstein-Barr病毒,肝炎病毒(甲型、乙型、丙型)、单纯疱疹、流行性感冒、麻疹、流行性腮腺炎、副牛痘、脊髓灰质炎、牛痘、水痘一带状疱疹、天花病毒。
   (7)真菌:球孢子菌、皮肤癣菌、组织胞质菌。
   (8)寄生虫:毛滴虫、弓形虫。
   2.药物
   (1)抗生素:青霉素、氨苄西林、四环素、阿莫西林、头孢噻污、头孢克洛、头孢氨苄、环丙沙星、红霉素、米诺环素、磺胺类药、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑、万古霉素。
   (2)抗惊厥药:巴比妥、卡马西平、乙内酰脲(hydantoin)、苯妥英、巴戊酸(valproic acid)。
   (3)退热镇痛药:阿司匹林。
   (4)抗结核药:利福平、异烟肼、氨硫脲、吡嗪酰胺。
   (5)抗真菌药:灰黄霉素、制霉菌素、特比萘芬、氟康唑。
   (6)其他:喹碘仿、西咪替丁、氯贝特(clofibrate)、糖皮质激素、砷、双氯芬酸钠(diclofenac)、二磷酸盐或酯、雌激素、阿维A酯、粒细胞一巨噬细胞集落刺激因子、肼屈嗪(hydralazine)、吲哒帕胺(indapamide)、别嘌醇、甲醋唑胺(methazolamide)、甲氟喹(meflo-quine)、甲氨蝶呤、甲丙氨酯、汞、米诺地尔、硝苯地平、氮芥、非激素类抗炎药(NSAIDs)、酚酞、吡罗昔康(piroxicam)、黄体酮、碘化钾、舒林酸(sulindac)、舒拉明(suramin)、噻苯达唑(thiabendazole)、硫脲嘧啶、茶碱、维拉帕米(verapamil)。
   3.接触物:报春花、长青藤、氯化氨基汞、辣椒素、二硝基氯苯、羟苯甲酮、保泰松、普鲁士黄、松香、醋酸曲安西龙、新霉素、东莨菪碱、核黄素、维生素E、荧光素、硝酸甘油贴、茶碱油、橡胶手套、镍、甲醛、副甲醛、三氯醋酸、砜类衍化物、磺胺、棉籽油、三氯乙酰、秘鲁香脂、细海绵。
   4.内脏疾病:胶原性疾病、血管炎、非霍奇金淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤、髓样化生、红细胞增多症、新生儿暂时性选择性C4缺乏症(transient selective C4 deficiency of infancy)。在相关疾病中,1963年Rowell首先报道红斑性狼疮合并多形红斑样皮疹,后称Rowell综合征(Rowell syndrome),有自身抗体ANA阳性(斑点型)、抗SS-A(Ro)抗体、抗SS-B(La)抗体阳性和类风湿因子阳性。2004年Pandhi报道1例Rowell综合征伴有磷脂综合征,有血小板减少和血凝时间延长等改变。
   5.其他:文身、食物(橙色浆果)、物理因素(放射线、寒冷、日晒)。
   以上病因和有关因素中,感染因素最为重要,尤其是单纯疱疹感染最受关注。有50%以上患者在发病前有单纯疱疹病毒感染史。巫毅等对50例多形红斑患者用ELISA法检测血清HSV特异性抗体阳性率为48%。用PCR法测定皮损中HSV DNA阳性率为56%,5例水疱液的HSV分离培养有2例培养出典型HSV。其次为药物因素,尤其重症型病例,应首先考虑药物因素。常见致敏药物为磺胺类药、青霉素类药、非激素抗炎药、抗癫痫药等。陈黎等分析了18例药源性重症多形红斑,指出引起药物以别嘌醇和卡马西平最多见,其次为解热镇痛药和青霉素。
  
  

症状

前驱症状有头痛、发热、四肢倦怠、食欲不振、关节和肌肉酸痛、扁桃体炎及呼吸道感染等症状。皮疹多形,有红斑、丘疹、风团、水疱、大疱和紫癜等。
   1.红斑丘疹型
   为多形红斑轻症型,此型最常见,约占病侧的80%,发病与单纯疱疹病毒感染有关,皮疹以红斑、丘疹为主,亦见风团,初起为水肿性红斑或淡红色扁平丘疹,呈圆形,略隆起,境界清楚,数目不定,分布于四肢末端伸侧面,如手足、前臂伸侧、肘、膝、踝部等,亦见于手掌、足跖部,皮疹泛发,累及躯干部位,偶见皮疹呈偏侧或沿Blaschk,线分布。单个皮疹呈离心性向外扩大,1~2日内红斑直径可达1~3 cm。充分发展的红斑可形成靶形损害。典型的靶形损害由3带组成,内带为中央部位,略凹陷,颜色深,呈暗红色或紫红色,有时为紫癜或水疱;中带为水肿性隆起,色淡;外带为淡红色斑,境界清楚。缺少任何一带均称不典型靶形损害。多形红斑除有典型皮疹外,有时还出现环状、多环状、弓形红斑。皮疹经光照后可加重。本病可出现同形反应,有轻度瘙痒,黏膜损害轻,常局限于口腔黏膜,表现红斑、水疱和糜烂,本型无显著全身症状。
   2.局限性水疱型
   介于轻症和重症型之间。皮疹以水疱为主,红斑中央有水疱或红斑为水疱围绕,皮疹数目不多,局限于四肢末端部位,有黏膜损害。
   3.重症型多形红斑重症型
   发病前有前驱症状,经1~13天后,突然发病,红斑数目多,主要分布于四肢,常扩散至躯干,多数典型的靶形损害,有发热等全身症状,黏膜损害严重,可累及2个部位的黏膜,常见口腔黏膜充血、水疱、糜烂、溃疡,严重时影响饮食和张口活动。眼部黏膜充血、水肿,有畏光、流泪。肛门、外生殖器部位黏膜可出现水疱、糜烂、结痂。全身浅表淋巴结肿大。
   多形红斑除以上临床型外,尚有以下特殊类型:
   (1)持久性多形红斑(persisterl erythema multiforme):指红斑一直保持初发状态,发展缓慢,可长久不变,病程可达数月,对常规治疗有抵抗;
   (2)复发性多形红斑(recurrent erythema multiforme):皮损反复发作,病程可持续多年,多数与单纯疱疹病毒感染相关;
   (3)慢性口腔多形红斑:多形红斑局限于口腔,或以口腔黏膜损害为主,兼有皮损,常反复发作,口腔所有部位均可累及,常见于舌、齿龈、颊黏膜,表现不同程度红斑、糜烂和深在性出血性大疱,尚可伴有其他部位黏膜损害。

并发症

1 口腔粘膜或唇部:口腔局部充血、水肿,伴有或大或小的糜烂面,渗出、渗血,涎液增多,表现为口腔溃疡。唇红损害区有时已结有血痂。因疼痛而影响言语与进食。
   2 眼部:一般为双目呈急性炎症,结合膜充血、睑肿、内眦糜烂,分泌物多,羞明状。表现为结膜炎角膜炎,有时眼部出现各层次的炎症。
   3 阴部:生殖器、肛门粘膜可充血、糜烂,疼痛不适。注意与生殖器疱疹区别。
   4 其它:还可并发气管炎、支气管炎及肺炎等。

诊断

1.春秋或冬季发病。
   2.以红斑为基础的多形性皮疹、特征性靶形或虹膜状损害。
   3.对称性肢端分布。

治疗

1.局部治疗:对皮损应用清洁、保护、止痒、温和消炎剂,如植物油、炉甘石洗剂、氧化锌油剂、硅油霜、糖皮质激素软膏等。口腔病变应用含漱剂,保持口腔清洁。眼部病变及早请眼科会诊,协同处理,防止产生后遗症。肛门、尿道口及外生殖器部位可用0.05%氯己定液清洁,有感染时及时应用抗生素。
   2.全身治疗
   (1)口服抗组胺类药、多种维生素,重症者补充水分和营养,保持水、电解质的平衡。
   (2)对重症型病例系统应用糖皮质激素治疗意见不一,有认为应用激素可增加并发症,使单纯疱疹病毒等感染扩散,不宜应用。但有的认为对重症型病例早期、短程、系统应用糖皮质激素可及时控制病情发展,减轻症状和缩短病程,应用时要注意其副作用。陈黎等报道18例药源性重症型多形红斑,强调早期应用中等至大剂量糖皮质激素(甲泼尼龙40~80 mg/d,静脉滴注)。
   (3)重症型病例可静脉注射免疫球蛋白治疗,尤其适用于糖皮质激素疗效不佳或有糖皮质激素禁忌证者。陈黎等应用静脉注射免疫球蛋白剂量为0.4g/(kg.d),连用4~5日。
   (4)其他疗法包括应用左旋咪唑、环磷酰胺、环孢素、氨苯砜、沙利度胺等。
  
  

预防

对合并疱疹病毒感染的多形红斑,可应用阿昔洛韦治疗单纯疱疹,或预防其复发。Tatnall等对20例复发性多形红斑(每年复发4次以上)病例,进行双盲对照试验,治疗组服用阿昔洛韦400mg,每日2次,连续6个月,治疗期间未见复发,对比安慰剂组有显著性差异,其研究提示连续性应用阿昔洛韦治疗可以完全抑制发作,有些病例可以达到疾病缓解。
  



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(更新时间: 2016-01-08 本信息由太阳棋牌官网版官方版专家团队审核)

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