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胆结石

  别名:胆石症

概述

胆石症是一种常见多发病。临床上,按照结石在胆道系统内的部位分布(胆囊或胆管)和结石的主要成分(胆固醇或胆色素),可将其分成不同的类别。近年来,胆石症的发病率,其中尤其是胆囊结石,在世界各地区均呈现上升趋势,而对结石形成的机制迄今仍未彻底明了。

病因

胆结石的病因目前还不清楚,目前认为胆结石的形成可能与代谢障碍、成核因素的存在和胆道解剖和动力的异常等有关。
   1.代谢异常:正常胆汁中胆盐、磷脂和胆固醇的含量是按一定比例存在的,使得胆固醇呈溶解状态。当胆固醇的含量增多或胆盐含量减少时,胆固醇可以析出胆固醇结晶而形成胆固醇结石。当胆汁中胆红素的含量增加时可与钙结合而形成胆色素钙结石。
   2.胆结石的形成的第一步是核心的形成,胆道感染时,胆汁的pH值改变,使过饱和的胆固醇易于沉淀,同时感染后的细菌、炎性细胞和脱落的上皮细胞则成为结石的核心。患胆道蛔虫后,蛔虫的尸体、带入的细菌和脱落的上皮细胞也形成胆石核心,这是我国原发胆总管结石的主要原因。
   3.胆道狭窄或胆总管囊性扩张等胆道解剖的异常,胆囊的动力障碍等可以造成胆汁淤滞形成结石。

症状

1.胆囊结石
   约2/3的胆囊结石患者或毫无临床症状或仅有不确实的“消化不良”主诉,仅约1/3患者因出现急性症状而就医。其主要的表现是胆绞痛及急性胆囊炎,约10%~15%患者还可因结石排至胆管并发胆总管结石,表现梗阻性黄疸及急性胆管炎。
   (1)胆绞痛:是结石从胆囊底、体部移动至颈部,堵塞胆囊管引起胆囊张力性痉挛性内脏痛。往往呈骤然发作的中、重度疼痛,多位于右上腹或上腹正中甚至心前区。疼痛可持续加重,其强度多在15~60分钟达到顶点,持续约1小时便逐渐减弱。疼痛向右肩胛间区、后背及右肩放射。许多患者疼痛剧烈时常辗转不宁、合并呕吐和出汗,有时吐后可获得一定的缓解。此阶段患者除剧烈的腹痛症状外,常无明显体征或仅有上腹部轻压痛。若结石较易复位,则腹痛常迅速缓解,但以后因结石移位还可再次复发。间隔期从数周至数年不等。若一次发作时间超过6小时仍不缓解者,便可继发急性胆囊炎。
   (2)急性胆囊炎:当结石嵌顿较长时间仍不能复位时,胆囊因出口梗阻引致淤胆肿胀,临床上可有急性胆囊炎的表现。
   2.胆管结石
   (1)胆总管结石:通常认为,胆总管结石多数由胆囊或肝内胆管结石排出所引起,只有少数为原发性者。结石进入胆总管后,直径小于0.3cm的小结石多能顺利进入十二指肠;较大者则滞留在胆总管内。约15%~50%患者可在一段时间内(数月乃至数年)维持无症状,也无肝功能异常,几乎难以被发现(B超、X线及CT均不易查出);仅当结石一次排出较多或嵌顿在下端,引起胆道机械性梗阻及急性胆管炎时,才出现明显的临床表现,主要表现为腹痛、寒战、高热及梗阻性黄疸。还可有乏力、尿黄赤、大便呈陶土色伴皮肤瘙痒等。
   (2)肝内胆管结石:是指位于左右肝管汇合部以上任何一侧或双侧胆管内的结石而言。其临床表现依结石的部位及并发症的情况而异。此病常见于30~50岁的青壮年男性,患者由于长期患病,多合并营养不良、贫血和低蛋白血症。其发生可能与寄生虫感染(蛔虫或肝吸虫)及继发的胆道炎症有关。结石常见于左外叶、右后叶、单侧或双侧。若结石不排出,患者多诉患侧肝区闷胀及隐痛,有时有一过性发热和黄疸史,多提示有限局性胆管炎症。体检除上腹部不固定的压痛外,多有肝区叩击痛及慢性肝功能减退、迁延性黄疸和胆红素升高等。

并发症

1.术中胆管损伤:发生原因多为医源性者,发生后处理较困难,需及时行各种修补成形术。
   2.胆囊切除术后综合征:是指胆囊切除术后,患者感觉仍然存在与原胆道疾病有关的症状。本症多见于50岁左右的女性。
   3.结石残留和复发:临床上以手术后2年为限,区分残留或复发结石。
   4.胆石与胆囊癌:虽然两者的确切病因尚未彻底了解,但两者在许多方面有显著相关。例如胆囊结石与胆囊癌同是老年、女性及肥胖病患者的常见病。另外,胆囊癌患者中约75%~90%有胆石症。尤其是单个、体积较大的胆囊结石,容易诱发恶变。有的研究已证实胆石中的胆汁酸盐具有强致癌作用,故一种看法认为:胆囊癌是由于胆囊黏膜长期经受胆汁酸盐刺激所致。如在我国西北,胆固醇性胆囊结石发生率高的地区同时发现胆囊癌发生率也很高,便是证据。
   5.继发胰腺与肝脏损害:此外,结石长期滞留在胆道内还可引起继发胰腺及肝脏损害等,预后远不如胆囊结石。

诊断

胆囊结石的诊断多数是经过体检B超检查发现而诊断,这些病人可以没有任何症状。部分病人表现为上腹痛,经B超、CT等检查可以诊断。
   胆总管结石表现为上腹痛、黄疸等胆道梗阻的表现,可以同时有发热甚至有感染性休克等感染的表现。由于胆总管结石的诊断相对比较困难,B超、CT诊断敏感性较低,此时可以通过磁共振胰胆管成像以明确诊断。对伴有感染而高度怀疑有胆总管结石者应进行逆行性胰胆管造影检查,可以在明确诊断的同时进行治疗。

治疗

对于有症状的胆石症患者,手术是迄今主要的治疗手段。除手术外还有各种非手术疗法。因疗效尚欠满意,故目前多作为辅助治疗以巩固手术的疗效和预防复发。
   非手术疗法
   1.口服胆酸溶石:是应用时间较长、无创、安全的疗法,但其作用缓慢,效果不著,而且价格昂贵,常用的药物为鹅脱氧胆酸和熊脱氧胆酸。本类药物主要适用于胆固醇类结石,尤其直径﹤1.5cm者;以及胆囊显影有收缩功能者,和非孕妇、肥胖及肝病患者。
   2.其他口服类溶石剂
   (1)Rowachol:不仅本身对胆囊结石有效,也有加强熊去氧胆酸作用的效果;
   (2)胆固醇合成限速酶抑制剂:如Simvastatin、Pravastatin或lovastatin均有抑制胆固醇合成,使胆汁脱饱和及加强胆汁酸溶石的作用。但国内应用的报道较少。
   3.接触溶石:经各种置管技术导入溶石药物使其直接与结石接触并溶解结石。可供应用的药物包括下列两种:
   (1)甲基叔丁醚:是效果最强的一种胆固醇类接触溶石剂。此药有醚类麻醉现象及黏膜刺激,故用后胆囊黏膜因充血、水肿而出现腹痛。此外,溶石后常残留色素核心,需与胆红素溶剂配合。
   (2)二甲基亚砜:可单独或与钙离子络合剂及其他解聚剂联合应用,溶解胆红素类结石。因本药代谢后产生硫化物,故有大蒜样气味,无其他不良反应。
   4.碎石疗法
   (1)体外冲击波碎石
   适应症:胆囊内结石小于20mm,数目不超过2~3个,且胆囊功能良好者。
   注意事项:同时配合口服熊去氧胆酸,效果更好。一般在碎石术前几周开始服用胆酸,并在碎石片完全消失后持续服用3个月。
   并发症:皮肤淤斑(13.3%~100%)、右上腹痛、血尿(0~23.3%)、一过性血清肝功酶类升高,以及少数心血管、肝-胆-胰系统并发症。
   (2)体内碎石:可经胆道镜或体腔引流窦道置入带超声、激光、等离子体、液电压等能源的碎石探头行体内直接接触碎石。
   手术治疗
   1.胆囊切除术:是有症状的胆囊结石患者的主要治疗方法。若同时合并急性胆囊炎,可在控制炎症的同时早期手术。疑有慢性胆囊炎者,经过详细检查除外其他原因引起的症状后也可手术。
   2.腹腔镜胆囊切除术:其突出优点是创伤小、愈合快、住院时间短和效果好。然而,本手术的隐患是医源性胆管、血管的损伤率较开腹手术高。
   3.胆总管切开探查、取石术。
   4.开腹或内镜下Oddi括约肌切开取石术:用于治疗并取出胆总管下端嵌顿结石,以恢复胆肠之间的通畅引流。
   5.肝叶切除术:多用于治疗肝内胆管结石长期嵌顿、压迫以至于患肝已萎缩废用者。



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(更新时间: 2016-01-08 本信息由太阳棋牌官网版官方版专家团队审核)

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