首页 > 就诊指南 > 常见疾病 > 前列腺增生

前列腺增生

  别名:良性前列腺增生

概述

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病,多发生于50岁以上的男性。它是前列腺基质和/(或)腺体增生的特殊病理改变,可以导致良性前列腺增大(benign prostatic enlargement,BPE)及膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction,BOO)。下尿路症状(lower urinary tract symptoms,LUTS)是中老年男性常见的症状,它可以在无BPE和BOO时出现,但良性前列腺增大引起不同程度的BOO,是引起LUTS的最常见疾病。前列腺增生可分为组织学前列腺增生和临床前列腺增生。前者需通过尸检确定,可以表现为明显的前列腺体积增大,也可以仅表现为显微镜下的微小增生,可以伴有临床症状,也可以不伴有临床症状。而临床前列腺增生尚无准确定义,国际良性前列腺增生咨询委员会建议其定义应包括:存在前列腺长大或前列腺移行区长大的客观证据;有下尿路症状;存在膀胱出口梗阻。
   因此,良性前列腺增生是引起中老年男性下尿路症状原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、下尿路症状为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。

病因

迄今为止,良性前列腺增生发生的具体机制尚不清楚,可能是由于表皮和间质细胞的增殖以及细胞凋亡的平衡性破坏引起。组织病理学证实,良性前列腺增生的特点是在尿道周围的前列腺组织内表皮与间质细胞的增殖。总的来说,导致良性前列腺增生的因素可分为内在和外在因素,前者主要包括间质一表皮细胞的相互作用,后者包括雄激素、雌激素、生长因子、神经递质、环境和遗传等,它们或单独或相互作用,最终导致了良性前列腺增生。国内学者曾调查了26名清朝太监老人,发现21人的前列腺已经完全不能触及,或明显萎缩。故目前全球医学界一致公认老年和有功能的睾丸是良性前列腺增生发生的两个重要条件,两者缺一不可。下面将分别从良性前列腺增生的内在和外在因素进行阐述。
   1.内在因素
   间质-上皮细胞的相互作用:大量研究已证实前列腺间质与表皮细胞之间存在着一种复杂的旁分泌形式的相互作用,间质细胞对表皮细胞的生长具有调节作用,表皮细胞的生长、分化及死亡均受其邻近的间质细胞所控制。1987年,Isaacs等通过使用前列腺表皮细胞功能的一种标记物证明,在单独的表皮细胞存在的培养中,表皮细胞失去其分泌蛋白的功能,细胞生长较迅速,且改变了自身的骨架结构。与此相反,如果表皮细胞在有间质细胞存在的培养中,它们将保持分泌功能和自身的骨架结构,且细胞生长正常。这充分说明间质细胞具有一种外分泌蛋白,能调节表皮细胞的生长与分化。良性前列腺增生可能是由于缺少这种间质调节因子对表皮细胞的抑制作用,从而出现增殖;同时也有可能间质细胞存在一种自分泌方式而引起自身增殖。前列腺间质细胞生成分泌角化生长因子(karatinocyte growth factor,KGF)及转化生长因子β(transforming growth factor-β,TGF-β),而表皮细胞则含有其受体。KGF可刺激前列腺生长,TGF-β则起抑制作用,所以良性前列腺增生的主要调控机制乃是由邻近间质细胞生成的生长信息,通过旁分泌作用来刺激或抑制表皮细胞的生长;同时,前列腺的各种表皮细胞可通过生成某些特殊的生长因子,以旁分泌的方式影响邻近间质细胞的功能。进一步而言,前列腺间质细胞的分化、生长及功能很可能是受到来自表皮细胞的生长因子所控制的,这种调控机制也可能是良性前列腺增生中间质细胞过度生长的原因之一。鉴于这种间质与表皮细胞的相互作用,良性前列腺增生的治疗可以着力于调节这种自分泌或旁分泌机制。Cunha等的研究更进一步证实了前列腺间质与表皮细胞之间的相互作用。其研究证明胚胎期的前列腺间质决定了泌尿生殖窦表皮细胞的分化,良性前列腺增生中新的腺管的形成是间质诱导表皮细胞发育的过程,即再唤醒现象。上述间质与表皮细胞的相互作用可能是由可溶性生长因子或具有生长因子作用的细胞外基质所介导。
   2.外在因素
   (1)睾丸:睾丸是一个内分泌器官,主要分泌雄激素,在青春期以前切除睾丸,或患有引起雄激素生成障碍或影响雄激素发挥作用的疾病时,前列腺发生萎缩,不会发生良性前列腺增生。此时如将雄激素注入体内,前列腺又会重新生长,因此雄激素被认为是前列腺生长的最重要的刺激物。在前列腺内,雄激素主要作用的形式是睾酮被5α-还原酶转化的代谢产物——双氢睾酮(dihydrotestosterone,DHT)。DHT与前列腺间质上的雄激素受体(androgen receptor,AR)结合从而发挥作用。当DHT与AR结合后,结合复合物作用于特异性的DNA结合位点上,从而导致雄激素依赖性基因的复制、转录的增加,进一步导致蛋白合成增多。雄激素作用到前列腺间质除有直接的局部激发作用外,还能刺激产生生长因子,生长因子作用到上皮细胞,可以刺激上皮细胞的增殖,这就是前列腺间质与上皮细胞相互作用的机制,也就是旁分泌的实质。
   虽然雄激素是最重要的生长刺激物,但在前列腺开始增生时,体内的雄激素水平已经开始逐渐降低,因此可以推断雄激素并不是良性前列腺增生的唯一因素,很可能其他因素与雄激素共同参与促进成年后前列腺的继续生长。
   (2)年龄:良性前列腺增生多发生于50岁以上的老年男性,年龄的增长是引起良性前列腺增生的一个重要因素。男性随着年龄的增长,其前列腺也随之增长。青春期后(21~31岁),增长较快,为1.6g/年,而30~70岁,生长缓慢,约为0.4g/年,成人前列腺约重20g。对于一个正常的组织而言,其细胞增殖与凋亡保持在动态平衡中,如果这种平衡一旦遭到破坏,造成细胞过度增殖或过少凋亡,其体积必然变大。前列腺组织也不例外,但是,这一过程需要经过相对比较长的时间。良性前列腺增生可以被看做是一种干细胞疾病。正常前列腺组织内的干细胞很少分化,但是,一旦发生分化,它们可分化成为一种一时性的具有DNA合成和细胞增殖功能的增殖细胞,这种细胞最终都会终极分化,从而进入细胞凋亡。然而,随着年龄的增长,这种一时性增殖细胞的终极分化受阻,导致细胞过少凋亡,增殖细胞数目增加,继而发生良性前列腺增生。
   从前列腺组织学上的特点分析,它主要是呈网状结构的腺体,埋在由纤维间质筛孔结构组成的基质(或间质)中,血循环供给比较丰富,这种完整的组织结构(有继续发展的生长趋势),易于产生继续生长。调控因素的刺激或由腺体、间质相互作用的刺激,有能力使基质或腺体的增长继续下去,而这种生长过程是在基质中进行的。这种生长趋势的积累或继续发展,如果调控失衡,就能发生前列腺增生,但这要经过相对的比较长的时期(由增生结节到前列腺增生)。
   实验证明,胚胎期(胎生期)的前列腺基质(来自泌尿生殖窦)与以后发生的前列腺上皮相互作用,形态学上发生新的腺管。进一步实验证明,在鼠前列腺内,埋入尿生殖窦上皮,可出现新的前列腺增值。把前列腺腺管一部分与尿生殖窦组合在生体内培养,能发生正常的前列腺,在有雄激素存在的情况下,胚胎期基质与成长后的前列腺上皮有相互作用,有形成新的前列腺组织的可能性。根据这种上皮、基质相互作用的学说,良性前列腺增生失异常的(胚胎化)基质、上皮相互作用的结果,这个过程,也需要较长的时间来完成,这就是年龄的因素。
   (3)组织炎症:炎症细胞浸润是良性前列腺增生中生长因子的另一来源。Theyer等研究发现在良性前列腺增生患者的前列腺组织中有大量的激活T细胞浸润。外周血T细胞和肿瘤浸润T细胞均能表达血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF),其是一种较强的促上皮细胞有丝分裂因子,可促进上皮细胞的有丝分裂。此外,T细胞还能产生和分泌许多生长因子,包括HB-EGF和bFGF FGF-2。因此,在良性前列腺增生患者前列腺组织中的T细胞能分泌一些较强的促上皮细胞和间质细胞有丝分裂的因子,导致间质和腺体的增生。
   (4)雌激素:雌激素由睾丸的Sertoli细胞产生,其在良性前列腺增生的病因学中起着一定的作用,但目前其具体机制仍未完全了解。血清雌激素水平随着年龄的增长而增加,这与睾酮水平有一定的相关性。在良性前列腺增生患者的前列腺组织中,雌激素水平较正常人增加,且前列腺体积较大的患者外周血中有较高水平的二氨基雌酮。虽然雌激素受体在良性前列腺增生患者中含量较低,但是雌激素和雌激素受体的结合是一种充分的生物化学反应。
   近来有关前列腺增生的动物实验证明:
   ①雌激素十小剂量的雄激素:可导致前列腺增生,这个作用比单独使用雌激素更明显,故二者有协同效应。
   ②在雄性小鼠,给雌激素十雄激素处理:前列腺增长,枸橼酸产生增加,这与雌激素导致脑下垂体前叶释放催乳素增加的作用相似。垂体切除的小鼠,雌激素不能增强雄激素刺激的前列腺增长。
   ③雌激素对基质细胞的直接作用:雌激素对前列腺基质细胞有直接刺激作用,并能导致前列腺上皮细胞鳞状上皮化。从雌激素受体分布的情况看,前列腺基质、平滑肌细胞中有雌激素受体,上皮细胞中,可能有或者没有雌激素受体,所以它对上皮细胞的作用,可能是间接的,介导刺激基质产生的生长因子,导致上皮细胞鳞状化生,这种鳞状化生,也可出现在怀孕动物给雌激素后的胎儿前列腺中。
   因此,雌激素在前列腺增生发病上,强调与雄激素的协同作用,即雌激素可以刺激垂体释放催乳素,催乳素可以直接作用于前列腺,使其增殖;雌激素可诱发产生、增加前列腺雄激素受体,从而加强雄激素的作用。
   (5)生长因子及生长抑制因子:前列腺有很多种类的生长因子,平时生长活性因子与生长抑制因子的作用相对的平衡,这样前列腺能正常的发育,生长,结构与功能的完整,因为这些因子,对前列腺细胞的生长、分化、增殖、死亡均有直接关系。
   表皮样生长因子(epidermal growth factor,EGF)与良性前列腺增生密切相关,增生的前列腺组织中,EGF高于对照组的前列腺组织;雄激素刺激产生EGF,EGF本身除有促进细胞增殖作用外,与雄激素还有协同作用。
   转换生长因子-β(TGF-β)对前列腺上皮细胞是负调控作用,是上皮细胞生长的抑制物质,可能与细胞的死亡有关;除此之外,TGF-β还可刺激前列腺基质细胞增殖,它也是血管的促生因子,可能TGF-β在人类良性前列腺增生以基质增生为主的发病过程中起一定的作用,但其具体机制目前尚不清楚。
   成纤维细胞生长因子(fibroblast growth factor,FGF)、血小板源生长因子(platelet-derived growth factor,PDGF)、胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor,IGF)等这些生长因子都与良性前列腺增生有着一定的关系,但其具体机制有待进一步研究。
   (6)遗传:遗传因素在良性前列腺增生的发生中也有一定的作用。Sanda等研究了在Johns Hopkins医院行外科治疗的良性前列腺增生患者与对照组相比较,这些患者年龄均在60岁以下,且手术切除的前列腺重量大于37g,结果发现这些患者的男性亲属中良性前列腺增生的发病率高于对照组,说明遗传因素与良性前列腺增生具有一定的相关性。也有研究报道同卵孪生良性前列腺增生的一致性比率较异卵孪生高。
   (7)环境:一般认为东方民族良性前列腺增生发生的几率比西方民族要小。一些学者曾经对移居美国本土和夏威夷的中国及日本移民进行跟踪调查,发现数代之后其发病几率与一般美国人基本相同,这项调查表明良性前列腺增生很可能是由环境因素而非遗传因素造成的。在环境因素中饮食可能最为重要。有学者指出,亚洲民族的食物中可能含有抑制前列腺生长的物质,蔬菜、水果及黄豆中的某些成分,经胃肠道中的微生物分解而产生一些特殊的分子,比如Isoflavins、Lignans等,此类分子具有微小的雌激素作用,因此可经内分泌的途径改变前列腺表皮与间质细胞间的相互关系。
   (8)细胞凋亡:细胞凋亡也与良性前列腺增生有着一定的关系。随着年龄的增长,由于某些因素的影响使前列腺细胞生长与凋亡失去平衡,前列腺细胞凋亡减少,出现良性前列腺增生。Bcl-2、Fas、Bax、p53等基因参与前列腺的细胞凋亡,但其作用规律目前仍不清楚。

症状

BPH的临床表现是随着下尿路梗阻引起的病理生理改变的进展而逐渐出现的。BPH临床上主要有三组症状,即膀胱刺激症状、梗阻症状及梗阻并发症。
   1.膀胱刺激症状
   尿频是BPH最常见的症状,开始多为夜尿次数增多,随后白天也出现尿频。当夜尿次数3次以上时,表示膀胱出口梗阻已达到一定程度。BPH出现逼尿肌不稳定,低顺应性膀胱时,患者除尿频外,还伴有尿急、尿痛,甚至出现急迫性尿失禁。BPH患者约有50%~80%出现不稳定膀胱。当膀胱逼尿肌代偿功能失调,出现高顺应性膀胱时,每次排尿都不能将膀胱内尿液排空,膀胱内残余尿日益增多,膀胱有效容量不断减少,尿频症状更加频繁。膀胱过度充盈时,膀胱内压超过尿道阻力,尿液将不自主地从尿道口溢出,犹如尿失禁,称为充盈性尿失禁。夜间熟睡时,盆底肌松弛,以及夜间迷走神经兴奋,更易使尿液自行溢出,类似“遗尿症”的临床表现。
   2.梗阻症状
   (1)排尿困难排尿困难的程度是由BOO梗阻程度和膀胱功能状况共同决定的。初期表现为有尿意时需要等候片刻后才能排出尿液,称为排尿踌躇,排尿费力。随着病程的进展,继而出现尿线变细、无力,射程短,甚至尿不成线,尿液呈滴沥状排出。BOO梗阻的程度,并不完全取决于增生腺体的大小,而决定于增生的部位以及前列腺包膜、平滑肌的张力。前列腺的体积即使不大,但中叶增生或纤维增生型BPH也可以出现明显的排尿困难症状。当膀胱功能受损,逼尿肌收缩无力时排尿困难更为严重。
   (2)残余尿、尿潴留:BPH患者排尿时不能将膀胱内尿液排空,膀胱内出现残余尿。残余尿量逐渐增加,导致高压性慢性尿潴留。膀胱内压持续处于高水平。膀胱逼尿肌进一步损害,功能失代偿,出现高顺应性膀胱,膀胱感觉迟钝,最后导致低压性慢性尿潴留,膀胱内压处于低水平状态。
   BPH患者如遇气候突变、过度疲劳、饮酒、房事或上呼吸道感染时,可能诱发导致急性尿潴留。目前认为,急性尿潴留是膀胱功能失代偿的主要表现,为BPH进展的一个重要事件。
   残余尿量的多少对预测上尿路功能和BPH的临床进展有着重要意义。残余尿量小于55ml时无肾积水发生,当残余尿量在55~100ml时,患者肾积水发生率明显增加,而残余尿量在150ml以上时,患者肾积水发生率为55%。
   3.梗阻并发症
   (1)血尿:前列腺腺体表面黏膜上的毛细血管、小血管,由于受到增生腺体的牵拉,尤其在膀胱强力收缩排尿时,可出现血管破裂,或增生腺体压迫前列腺静脉丛,小静脉淤血,均可出现镜下血尿或肉眼血尿,严重者可出现血块,引起急性尿潴留。BPH并发血尿者约为20%左右。
   (2)尿路、生殖道感染:BPH引起下尿路梗阻时,可导致尿路感染,尤其在有残余尿时,诱发感染的机会更多。膀胱炎症时,尿频、尿急、尿痛等症状将加重。如继发上行性尿路感染,往往出现腰痛和畏寒、发热等全身症状。伴发急性附睾炎时,患侧附睾肿大、疼痛,严重者伴发热。
   (3)上尿路扩张、肾功能损害:膀胱大量残余尿和膀胱内压≥40cmH2O是导致上尿路扩张的主要原因。低顺应性膀胱,高压性慢性尿潴留患者易发生上尿路扩张,严重者可出现肾衰竭和尿毒症。
   (4)膀胱结石:下尿路梗阻导致膀胱残余尿的长期存在,尿液中的晶体将沉淀形成结石。若合并膀胱内感染,则促进结石形成。BPH伴膀胱结石的发生率约为10%。
   (5)腹压增高所引起的症状:BPH引起BOO情况下,出现排尿困难,长期增加腹压排尿,将促使腹股沟疝、脱肛、内痔等的发生。

诊断

以LUTS为主诉的50岁以上男性患者,首先应该考虑BPH的可能,为明确诊断,需做以下评估。
   一、初始评估
   1.病史询问
   (1)下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状:BPH的临床表现以LUTS为主。在询问病史的过程中,需要强调的是LUTS并非BPH特有的症状。例如,膀胱刺激症状也常见于前列腺炎、膀胱炎、膀胱结石、泌尿系结核等其他疾病,以及非BPH所致(如神经系统疾病)的逼尿肌功能障碍等。同样,梗阻症状也见于如尿道狭窄、膀胱颈挛缩、前列腺癌等。
   BPH除LUTS的临床表现外,部分患者还伴有相关的并发症状,如反复血尿,尿路感染或附睾炎,膀胱结石伴排尿中断或尿痛,长期腹压增高所伴随的症状,如脱肛、内痔、腹股沟疝等。少数患者以食欲不振、贫血、嗜睡等肾功能不全的症状为主就诊。
   (2)与BPH相关的病史询问:回顾既往有无骨盆骨折、尿道狭窄、尿道炎症、脊柱外伤、糖尿病,以及神经系统疾病,如帕金森病、脑出血、脑梗死后遗症等病史。注意近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物,如抗胆碱能药物阿托品,增加膀胱出口阻力的肾上腺素受体激动剂,如舒喘平、异丙肾上腺素类药物。近期有无劳累、饮酒、上呼吸道感染等,这些可以加重LUTS。
   (3)国际前列腺症状评分(international prostate symptom score,I-PSS)和生活质量评估(quality of life assessment,QOL):1994年第2届国际BPH咨询委员会建议将I-PSS和QOL问卷表列为正式的全世界应用于BPH症状量化评分表,用以对BPH病情的评估和治疗前后疗效的对比。
   I-PSS评分有7个问题,总的评分范围从无症状至严重症状0~35分。症状严重程度分轻、中、重三个级别。1~7分为轻度,8~19分为中度,20~35分为重度。I-PSS评分是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映,它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性。
   QOL评分答案从非常好到很痛苦分为0~6分,是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受,主要关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够耐受,因此又称为困扰评分。
   症状评分对预测BPH临床进展也有一定价值,I-PSS评分>7分的患者发生急性尿潴留的风险是I-PSS评分<7分者的4倍。对于无急性尿潴留病史的BPH患者,储尿期症状评分及总的症状评分有助于预测BPH患者接受手术风险治疗。
   2.体格检查
   (1)泌尿系统及外生殖器检查:首先要排除是否为充盈的膀胱,耻骨上叩诊呈固定浊音,常表示尿潴留。必要时导尿后,直肠腹部双合诊再次检查并与腹腔、盆腔内其他包块相鉴别。注意触摸腹股沟包块能否回纳,阴囊内睾丸、附睾大小及质地,阴茎有无硬结。
   (2)直肠指检(DRE):DRE是BPH诊断必须检查的项目,肛检前应先做血清前列腺特异性抗原(PSA)测定,在膀胱排空后进行。典型BPH,腺体增大,边缘清楚,表面光滑,中央沟变浅或消失,质地柔韧而有弹性。
   估计前列腺的大小多是凭检查者的个人经验,曾以禽蛋、果实描述前列腺大小。1980年有人提出前列腺大小分4度,Ⅰ度增生腺体大小达正常腺体的2倍,估重为20~25g;Ⅱ度为2~3倍,中央沟消失不明显,估重为25~50g;Ⅲ度为3~4倍,中央沟消失,指诊可勉强触及前列腺底部,估重为50~75g;Ⅳ度腺体增大超过4倍,指诊已不能触及腺体上缘,估重在75g以上。
   DRE的缺点是不能精确量化前列腺大小,不能判断前列腺突向膀胱的部分,即使DRE前列腺不大也不能排除前列腺增生。但DRE的优点在于能快速简单地向医师提供前列腺大小的大致概念,怀疑异常的患者最后确诊为前列腺癌的有26%~34%。
   (3)局部神经系统检查(包括运动和感觉):该检查目的是排除神经源性膀胱功能障碍。如体检中发现膝反射、踝反射、跖伸反应病理性亢进者,提示脊髓损害(肿瘤、创伤、多发性硬化等);如膝反射、踝反射消失,腓肠肌、足内附肌无力,会阴感觉丧失及肛门括约肌松弛者,则为马尾节段损害;有膝反射、踝反射消失伴足感觉障碍者,可能为全身性外周神经病;而行动迟缓、帕金森貌、体位性低血压、喉喘鸣及小脑共济失调者,应考虑有神经变性的疾病如多系统硬化症。
   3.实验室检查
   (1)尿常规:可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿等。
   (2) 血肌酐:BPH伴血清肌酐升高是上尿路影像学检查的适应证,评估有无肾积水、输尿管扩张反流等情况。
   (3)血清PSA:血清PSA作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展,从而指导治疗方法的选择。血清PSA≥1.6ng/ml的BPH患者发生临床进展的可能性更大。
   4. 超声检查
   超声检查可以经腹壁、经直肠探测途径,经腹壁最为常用。前列腺体积计算公式为:前列腺体积-0.52×(前列腺三个径的乘积);前列腺重量计算公式为:前列腺重量-0.546×(前列腺三个径的乘积)。一般认为,直肠超声估计前列腺体积大于20ml,才能诊断前列腺增大。
   经腹壁探测可同时显示膀胱、前列腺、精囊,还能得到BPH的间接诊断依据,如膀胱壁小梁小室形成、膀胱憩室、膀胱结石、残余尿量等资料,也可以观察有无上尿路扩张、积水。虽然经腹壁B超应用最为普及,但显示前列腺内部结构和测量前列腺大小不如经直肠途径精确。经直肠B超用彩色多普勒血流显像(CDFI)能看到前列腺内部血流分布、走向和血流的频谱分析,可以测定整个前列腺和移行区的体积。测定移行区体积有更为实际意义。
   现在认为,前列腺体积是BPH临床进展的另一风险预测因素。前列腺体积≥31ml的BPH患者发生临床进展的可能性更大。
   5. 尿流率检查:尿流率指单位时间内排出的尿量,通常用ml/s作计量单位。50岁以上男性,Qmax≥15rnl/s属正常,15~10ml/s者可能有梗阻,<10ml/s者则肯定有梗阻。但是最大尿流率减低不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低,也不能说明是BPH梗阻或非BPH梗阻,还必须进一步做其他有关尿流动力学检查才能明确。Qmax<10.6ml/s的BPH患者发生临床进展的可能更大。
   二、根据初始评估结果,部分患者需要进一步检查
   1.排尿日记:让患者自己记录排尿次数、排尿时间、每次尿量、伴随排尿症状、饮水量等。一般连续记录5~7天。对以夜尿为主的下尿路症状患者,排尿日记很有价值,有助于鉴别夜间多尿和饮水过量,排尿次数是白天多还是晚上多。
   2.尿流动力学检查:尿流动力学检查是对下尿路功能评估的一种有价值的检测方法。BPH诊断时常用的尿流动力学检查包括尿流率测定、压力一流率同步检查、充盈性膀胱测压等,其中尿流率测定如前所述。
   (1)充盈性膀胱测压:患者取截石位,经尿道将8F导尿管置入膀胱,记录残余尿量后与尿动力学仪相应通道连接,经肛门将一气囊导管置于直肠下端,气囊适量充气后与尿动力学仪相应通道连接。采用液体介质进行中速膀胱灌注,连续记录储尿期和排尿期膀胱压力和容量的相互关系及膀胱感觉功能,将其描绘成膀胱压力容积曲线图,可以反映储尿期膀胱感觉功能、逼尿肌顺应性和稳定性以及排尿期逼尿肌的收缩能力。
   储尿期正常膀胱压<1.47kPa (15cmH2O).无自发或诱发的逼尿肌收缩,膀胱容量和感觉功能正常。若出现自发或诱发的逼尿肌无抑制收缩,膀胱内压>1.47kPa(15cmH2O),则为不稳定膀胱。若膀胱空虚静止状态膀胱内压>1.47kPa(15cmH2O),或较小的膀胱容量增加即迅速地压力升高,则为低顺应性膀胱。若膀胱容量>750ml,且膀胱内压始终处于低水平则为高顺应性膀胱。
   排尿期正常膀胱呈持续有力的收缩,最大逼尿肌收缩压力2.94~5.88kPa(30~60cmH2O)。若逼尿肌收缩压始终<1.96kPa(20cmH2O),应考虑为逼尿肌收缩功能受损,若逼尿肌收缩压始终>9.8kPa(100cmH2O),提示逼尿肌收缩亢进。
   (2)压力一流率同步检查:常用检查方法蹲位、立位或坐位,操作同充盈性膀胱测压。记录排尿全过程,分别以逼尿肌收缩压和尿流率为坐标,即可获得压力流率函数曲线图。检测结果如为高压低流曲线,表示逼尿肌收缩压高,尿流率低,这是典型的尿道梗阻曲线,也是尿道梗阻诊断的金标准;若低压低流曲线,逼尿肌收缩压和尿流率均低,这是典型的逼尿肌无力曲线。
   (3)影像学检查
   ①静脉尿路造影:如果有下尿路症状患者同时伴有反复泌尿系感染、镜下或肉眼血尿,怀疑肾积水或者输尿管扩张反流、泌尿系结石,应行静脉尿路造影检查。但是,血清肌酐值升高超过正常1倍者不宜进行此项检查。
   ②尿道造影检查:不能排除尿道狭窄的患者建议选用此项检查。
   ③CT和MRI:CT可测量前列腺体积,显示前列腺大小、形状以及凸入膀胱情况。正常前列腺的CT值约40HU,BPH时CT值略低。MRI三维成像可清楚显示前列腺形态以及凸人膀胱程度,MRI可以区分前列腺各区域的结构,但在前列腺内结节良恶性的价值不大。
   (4)尿道膀胱镜检查:怀疑BPH合并尿道狭窄、膀胱内占位性病变时建议此项检查。通过尿道膀胱镜检查可以了解以下情况如有无尿道狭窄,观察前列腺增大或凸入膀胱的情况,有无合并膀胱结石、膀胱憩室、膀胱肿瘤,如膀胱内小梁小房形成,常是膀胱出口梗阻的依据。但尿道膀胱镜是有创检查,一般不常规做此检查。

治疗

BPH药物治疗的短期目的是缓解患者的下尿路症状,长期的目标是延缓疾病的临床进展,预防并发症的发生,在减少药物治疗不良反应的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标。
   BPH药物治疗包括:①接受药物治疗的患者,应进行BPH诊断的初始评估,以除外各种与BPH相关并发症和鉴别诊断。②中度以上评分(I-PSS评分≥8分),有膀胱出口梗阻(BOO),但尚无BPH的并发症,无外科治疗的绝对指征者。③部分BPH患者有手术治疗的绝对指征,但身体条件不能耐受手术者,也可采用药物治疗。
   BPH的药物治疗目前有三大类药物:①α1-肾上腺素能受体(α1-AR)阻滞剂;②5α还原酶抑制剂;③植物药。
   1.α1-AR阻滞剂:α1-AR阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体,松弛平滑肌,达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。治疗BPH的α-AR阻滞剂是根据其选择性的不同及其在体内半衰期的长短而分类。
   (1)非选择性α-AR受体阻滞剂:酚苄明可阻滞α1及α2-AR,对心血管和中枢神经系统有明显的不良反应,表现头晕、乏力、心动过速、心律不齐、体位性低血压。短效,剂量5~10mg,每日需口服三次,目前临床已基本不用。
   (2)短效选择性α1-AR阻滞剂:主要有哌唑嗪(parzoasin)和阿呋唑嗪(alfuzosin),商品名称为桑塔(xatral)。哌唑嗪是最早用于治疗BPH的选择性α1-AR阻滞剂,推荐剂量为2mg,每日2~3次,阿呋唑嗪对α1A、α1B、α1D受体的亲和力分别为0.3:1:0.6,半衰期为5小时,推荐剂量为7.5~10mg,每日需口服三次。
   (3)长效选择性α1-AR阻滞剂:有特拉唑嗪(terazosin)及多沙唑嗪(doxazosin),又称可多华(cardura XL)。特拉唑嗪是应用最多的a1-AR阻滞剂。特拉唑嗪对α1A、α1B、α1D受体的亲和力分别为0.4:1:1.1。其半衰期为12小时,用药要从小剂量开始,先用1mg,根据疗效及耐受性,逐渐调整剂量至5mg或10mg,每日一次。其疗效作用有剂量依赖性,剂量越大减轻症状就越明显。剂量在2mg以上者,有的会发生体位性低血压。特拉唑嗪对BPH伴高血压患者有一定的降压作用,对血清甘油三酯有明显的下降作用,尤其适用于BPH伴高血压、高血脂患者。
   多沙唑嗪对α1A、α1B、α1D受体的亲和力分别为0.4:1:1.2。其半衰期为22小时,治疗效果及安全性与特拉唑嗪相似,但多沙唑嗪降低血压作用比特拉唑嗪明显,头晕、头痛、体位性低血压等不良反应稍高于特拉唑嗪。用药也要逐渐调整剂量,从每日2mg开始,增加至每日4mg或8mg。其症状改善及尿流率的增加有剂量依赖性。
   (4)长效选择性a1-AR亚型阻滞剂:有坦索罗辛(tamsulosin),商品名称为哈乐(harnal),坦索罗辛对α1A、α1B、α1D受体的亲和力分别为38:1:7。其半衰期为10小时,其优点是剂量小而减轻症状效果好,对血压影响小,一般不会产生首剂效应,不必逐渐调整剂量,坦索罗辛每日服用0.2~0.4mg,其疗效与特拉唑嗪每日5~10mg及多沙唑嗪每日4~8mg相同,且药物耐受性比特拉唑嗪、多沙唑嗪好。坦索罗辛的不良反应有眩晕、头痛和逆行射精。
   (5)α1A和α1D受体双重阻滞剂:萘哌地尔(naftopidil),商品名称为那妥,对α1A、α1B、α1D受体的亲和力分别为6:1:17,萘哌地尔的体内半衰期为10.3~20.1小时,具有对α1A和α1D受体阻滞作用。萘哌地尔不仅能阻滞前列腺内的α1A受体,缓解BOO的动力学因素,还能阻滞膀胱逼尿肌的a1D受体,减轻膀胱逼尿肌不稳定,改善膀胱功能,缓解尿频、尿急及急迫性尿失禁等储尿期症状。推荐剂量25mg,每日睡前口服一次。不良反应偶见头晕、头痛,体位性低血压少见。
   各种选择性α1-AR阻滞剂对减轻BPH症状的效果基本相同,但对心血管系统的反应有不同,如多沙唑嗪、特拉唑嗪和坦索罗辛对减轻LUTS的疗效是相似的,但坦索罗辛对α1A-AR的亲和力比对α1B-AR的亲和力大7~38倍,所以坦索罗辛对血压的影响更小,一般不会产生首剂效应。如果患者对某一种α1-AR阻滞剂的不良反应不能耐受,可考虑更换另一种α1-AR阻滞剂。但如果BPH患者对减轻症状的效果不明显,更换另一种α1-AR阻滞剂可能也不会取得更好的疗效。
   α1-AR阻滞剂治疗BPH的优点是:①α1-AR阻滞剂治疗后48小时即可使症状改善,对于需要迅速改善LUTS症状的BPH患者,是首选药物;②α1-AR阻滞剂长期应用可以维持稳定的疗效;③无论有无BOO和无论前列腺体积大小的BPH患者都可以使用α1-AR阻滞剂,以减轻症状;④应用α1-AR阻滞剂治疗不会对血清PSA值有影响,不会影响前列腺癌的筛查。
   应用a1-AR阻滞剂治疗虽然能迅速改善下尿路症状,但评估其疗效应在用药4~6周后进行,连续使用α1-AR阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用。虽然新型的高选择性α1-AR阻滞剂不断问世,但BPH发生于老年患者,多伴有高血压等心血管疾病,仍要注意体位性低血压、心血管系统不良反应的发生。
   2.5α还原酶抑制剂:5α还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变,进而降低前列腺内双氢睾酮的含量,达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。目前国内应用的5α还原酶抑制剂包括非那雄胺( finasteride)和依立雄胺(epristeride)两种。
   (1)非那雄胺(finasteride):商品名保列治(proscar),非那雄胺是Ⅱ型5α还原酶竞争性抑制剂,可抑制睾酮向双氢睾酮转化,其半衰期为17.2小时。非那雄胺常用剂量为5mg,每日口服一次。服用非那雄胺12个月,前列腺内DHT下降80%~90%,但不影响体内睾酮水平,所以一般不会降低性欲和影响性功能,非那雄胺是可耐受且有效的雄激素抑制治疗的药物。
   一项长达4年的非那雄胺治疗BPH多中心研究报告显示,治疗8个月后,症状明显减轻,非那雄胺组I-PSS评分减少3.3分,而安慰剂组仅减少1.3分;治疗1年后,非那雄胺组体积缩小20%,而安慰剂组增大14%;非那雄胺治疗后急性尿潴留发生率减少了57%,BPH需要手术率减少55%。非那雄胺长程治疗的有效性及耐受性可达4年,最长者7年。所以非那雄胺的治疗优势是长程疗效。可减少远期并发症的发生,减少需要的手术率,并有抑制BPH疾病发展进程的作用。
   非那雄胺最适用于前列腺体积较大,而症状不严重,不一定在短期内就需要使症状有明显减轻的患者。前列腺体积> 40ml、血清PSA>1.4ng/ml而又排除前列腺癌的BPH患者,非那雄胺治疗效果好。
   非那雄胺的长时间应用后,会出现如下一些不足之处:①非那雄胺起效慢,属于长程疗效,减轻LUTS是患者寻求治疗的主要因素对需要短期内缓解症状的患者,单一应用非那雄胺,疗效差,需要加用α1-AR阻滞剂;②BPH所引起的LUTS是多因素决定的,单一运用非那雄胺通过缩小前列腺体积,可能并不能有效缓解LUTS;③应用非那雄胺能降低血清PSA水平,服用非那雄胺每天5mg,持续1年可使PSA水平减低50%。对于长期应用非那雄胺的患者,只有将血清PSA水平加倍后,才不影响其对前列腺癌的检测效能。④非那雄胺有轻微的性功能障碍的不良反应。根据Pless资料,非那雄胺组与安慰剂组中性欲减退的发生率分别为6.4%和3.4%。射精量减少分别为3.7%和0.8%,勃起功能障碍分别为8.1%和3.7%,乳房肿大分别为0.5%和0.1%。
   (2)依立雄胺(epristeride):又称爱普列特,是一种新型非竞争性5a还原酶抑制剂,可与5a还原酶NADP+形成三元复合物,从而非竞争性抑制5a还原酶活性,阻断睾酮向双氢睾酮转化,使前列腺及血清中DHT水平降低,而不影响血清中睾酮水平,并使前列腺缩小。其半衰期为7.5小时。用法:5mg,每日两次口服。
   采用多中心开放临床试验观察爱普列特治疗BPH的疗效,疗程4个月。结果显示,I-PSS评分较治疗前平均降低6.12分(28.8%),P<0.0001;最大尿流率较治疗前平均增加3. 48ml/s (33.4%),P<0.0001,前列腺体积平均缩小4.91ml(11.6%),P<0.0001;剩余尿量平均减少19.1ml( 38.4%),P<0.0001,差别均有极显著性意义。治疗总有效率83.4%。临床不良反应发生率6.63%,多为轻中度。因此,爱普列特是一种安全有效的治疗BPH的新药。
   3.α1-AR阻滞剂和5α还原酶抑制剂联合治疗:5α还原酶抑制剂是针对BOO的机械因素的治疗药物,能缩小前列腺体积,减少尿潴留的发生率和需要手术率,但它是长程治疗才发挥治疗作用的。而α1-AR阻滞剂是针对BOO的动力因素,改善BPH症状作用比较明显,起效快,在很短的时间内可减轻症状,对需要迅速减轻症状的患者,α1-AR阻滞剂是首选的药物。联合应用非那雄胺与α1-AR阻滞剂,可在短期内改善症状,又可抑制BPH的进程,同时解除BOO机械因素和动力因素。联合用药比单一用药疗效较好,尤其适合前列腺体积大于40ml,LUTS症状严重,BPH临床危险较大的患者。1999年,美国AUA会议对BPH药物治疗的总结中提出,α1-AR阻滞剂与非那雄胺联合用药可增加前列腺细胞的凋亡,主张联合用药。
   多沙唑嗪和非那雄胺均显著降低BPH临床进展的危险,而多沙唑嗪和非那雄胺的联合治疗进一步降低了BPH临床进展的危险。进一步发现当前列腺体积≥25ml时,联合治疗降低BPH临床进展危险性的效果显著优于多沙唑嗪或非那雄胺单药治疗。
   4.植物制剂:虽然目前植物药剂的作用机制还未得到充分科学证实,但治疗效果确切,且安全、无毒、无害及无不良反应,可长期服用,容易被患者接受。目前临床普遍应用的植物药有伯泌松、通尿灵、舍尼通等。
   (1)伯泌松(permixon):伯泌松是从美洲棕榈的果中提取的n-乙烷类固醇,由多种化合物组成,伯泌松的口服剂量是160mg,每日两次,一个疗程为3个月。伯泌松治疗BPH 3个月后,膀胱残余尿减少43.5%,前列腺体积缩小9.1%。伯泌松的耐受性好,无明显不良反应。
   (2)太得恩(tadenun):又称通尿灵,是非洲臀果木的提取物,对前列腺细胞产生的碱性成纤维细胞生成因子( bFGF)有抑制作用。通尿灵具有同时作用于前列腺及膀胱逼尿肌的双重功效。剂量为100mg,每日一次。
   (3)舍尼通(cernilton):舍尼通是由几种花粉提炼出的一种植物药,由瑞典Pharmacia AllergonAB公司开发研制的。舍尼通有两种活性成分:水溶性T60(P5)和脂溶性GBX( EA10),实验研究能松弛大鼠和猪尿道平滑肌,并能增强膀胱肌肉的收缩,可能与抑制由去甲肾上腺素产生的肌肉收缩有关。这两种活性成分对去甲肾上腺素有竞争拮抗作用,从而能缓解BOO动力因素产生的症状。用法:每次1片,每天2次,疗程不低于3个月。



分享到:
(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)

太阳棋牌官网版官方版-首页welcome!

HTML地图|XML地图|TXT地图