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角膜炎

  别名:Keratitides

概述

角膜炎分溃疡性角膜炎(又名角膜溃疡)和非溃疡性角膜炎即深层角膜炎两类。由内因,外因不同因素造成。因角膜外伤,细菌及病毒侵入角膜引起的炎症。患眼有异物感,刺痛甚至烧灼感。球结膜表面混合性充血,伴有怕光、流泪、视力障碍和分泌物增加等症状。角膜表面浸润有溃疡形成。溃疡性角膜炎又名角膜溃疡,绝大部分为外来因素所致,即感染性致病因子由外侵入角膜上皮细胞层而发生的炎症。细菌性角膜炎是最常见的化脓性角膜炎,起病急、发展迅速,如感染未得到控制,可导致角膜穿孔、甚至眼内炎,所以正确理解细菌性角膜炎的发病过程,正确掌握治疗方法是十分重要的;真菌性角膜炎是严重的致盲性眼病,由于发病与植物外伤有关,中国是农业大国,故我国的农民患病率居首位。80年代我国感染性角膜病HSK占首位,但现在变成以真菌性角膜炎为首位。

病因

1.角膜外伤特别是上皮的擦伤、长期佩戴角膜接触镜、干眼症。
   2.眼睑功能异常睑内外翻、睑缘炎、倒睫。
   3.其他角膜疾病大泡性角膜病变、角膜外伤、化学伤、病毒感染、角膜暴露、神经麻痹性角膜炎等。
   4.局部眼药防腐剂、表面麻醉剂、糖皮质激素、抗病毒药物。
   5.全身疾病糖尿病、类风湿关节炎、获得性免疫缺陷性疾病(ADIS)、全身黏膜病,如:Stevens-Johnson综合征、全身长期使用免疫抑制剂。
   以上的因素均可破坏角膜的防御屏障或减弱角膜的抵抗力,或促进细菌在角膜上黏附而致角膜的感染。
  

症状

感染严重程度及过程与角膜原来的状态、细菌的毒力、感染持续的时间及宿主对感染菌的反应有关。
   一般症状:发病常在24~48小时内,视力下降、畏光、眼红、痛、球结膜及眼睑水肿。
   体征:角膜浸润、水肿、混浊、脓性分泌物常在清晨睁眼见大量分泌物粘连眼睑、伴有前房反应、随着病情加重,出现前房积脓,当感染达深基质层时,可见后弹力层皱折,炎症时间超过一周,角膜往往出现新生血管长入。
   有些因素可影响细菌性角膜炎的病程及病变特征,如早期糖皮质激素的不适当应用,可在短期内出现角膜溃疡扩大,并向深部发展,而并发细菌感染本身的病理过程。局部抗生素的滥用,一是可致正常菌群失调,导致继发其他微生物的感染。二是没有选择敏感的抗生素,使某些细菌性角膜炎的发展过程发展为一些亚临床特征。
   不同感染细菌仍有一些临床特征,如革兰阴性细菌感染通常较局限,为圆形或椭圆形,溃疡为灰白色,边界较清楚,溃疡周围角膜上皮常水肿伴有基质渗出,角膜溃疡在短期内并不波及整个角膜的上皮。肺炎双球菌感染者常有角膜外伤史或慢性泪囊炎史,角膜溃疡以外伤部为中心,向角膜中心匐行性进展,并伴有前房反应和前房积脓。金黄色葡萄球菌角膜炎的发病特征与链球菌较相似,但炎症反应往往较链球菌重。随着角膜溃疡的发展,前房常伴有积脓,故以往又称前房积脓性角膜溃疡。只是随着广谱有效的抗生素的早期应用,典型的金葡菌性角膜炎目前并不多见,而临床上表皮葡萄球菌性角膜炎的发病在逐渐增加,表皮葡萄球菌性角膜炎临床表现没有特异性,常与长期眼局部应用糖皮质激素和抗生素有关。
   另外金黄色葡萄球菌边缘性角膜炎在临床上并不少见,主要是葡萄球菌的毒素引起的一种自身免疫反应,并非葡萄球菌自身感染所致;铜绿假单胞菌性角膜炎,由于铜绿假单胞菌不仅分泌外毒素而且还有内毒素,角膜感染后病灶可迅速发展,临床常见有角膜异物取出,使用有污染的滴眼液、表面麻醉药或角膜接触镜等,发病非常急,潜伏期在0.5~3小时内,眼部刺激症状明显。起病初期,外伤处角膜为灰白色浸润,可迅速向周围扩大形成黄白色溃疡、前房积脓、角膜溃疡表面有黄绿色分泌物黏附,分泌物为粘连或胶冻状,如不行有效治疗,可致全角膜感染、溶解、角膜穿孔、眼内炎。相对细菌感染性角膜炎,真菌性角膜炎发病和进展相对缓慢。早期描述其临床特点为角膜相对静止的病灶,但目前临床上滥用抗生素、抗病毒及糖皮质激素类药物后,典型病程的真菌性角膜炎已少见,而临床常见到的真菌性角膜炎的浸润、溃疡发展已较快,有的1周内可感染到全角膜,所以不能以病程作为一个主要临床指标来判断是否为真菌感染。

诊断

1.详细询问病史如眼外伤史、感冒发热史、眼部或全身长期用药史及有无相关的全身疾病,可帮助寻找病因。
   2.根据典型的临床表现及体征如疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等刺激症状及睫状体充血、角膜混浊浸润或溃疡的形态特征等,诊断角膜炎并不困难,但更重要的是对角膜炎的病因学诊断以利于病因治疗。
   3.实验室检查角膜刮片镜检、病原微生物培养及药敏试验。
   4.共焦显微镜检查能活体观察到角膜中存在的菌丝、阿米巴包裹等,对快速诊断真菌和棘阿米巴感染有重要意义。
   5.印迹细胞学检查采用醋酸纤维素膜或生物乳膜获取角膜表层细胞,进行特定染色。此方法对病毒性角膜炎、角膜干细胞功能等具有辅助诊断价值。
  

治疗

1.细菌性角膜炎用药
   (1)治疗原则:在细菌培养和药物敏感的结果未报告前,要根据详细的病史和裂隙灯检查,结合自己的临床经验,选择高效广谱的抗生素。对起病急,病情进展快者,首选氨基糖苷类;如0.3%妥布霉素眼药水滴眼,30分钟一次,对疗效差的,可以加用0.1%头孢他啶眼水交替滴眼。对疑诊为葡萄球菌感染者首选喹诺酮类滴眼药水,如0.5%左旋氧氟沙星和加替沙星等。对临床不能判断的建议首选左旋氧氟沙星,因为它对阳性菌和阴性菌均有较好的作用。
   (2)对已有细菌培养结果的,按药敏结果执行。但我们也应想到,实验室的结果不是绝对的,仍然需要观察临床效果以便及时调整用药。
   2.真菌性角膜炎药物治疗
   体外实验证实多烯类是目前抗真菌(丝状菌、酵母菌)活性最高的药物。根据其结构中双链的多少分为大多烯类(二性霉素B、制霉菌素)和小多烯类(匹马霉素)。多烯类药物与真菌细胞膜中的麦角固醇结合,使细胞膜通透性和电解质平衡改变。大多烯类药物能在细胞膜上形成微孔,引起可逆性电解质平衡紊乱;小多烯类药物聚集在细胞膜上,引起细胞膜不可逆性破坏。由于哺乳动物细胞(如红细胞、肾小管上皮细胞等)的细胞膜含固醇,故全身应用时可导致肾脏和溶血等毒性反应。常用抗真菌药物有:
   (1)匹马霉素(natamycin):是一种广谱、高效、毒性低的抗真菌药物,其5%混悬液也是目前惟一一种FDA批准的眼用抗真菌制剂。对各种丝状菌及念珠菌效果好,抗镰刀菌作用比二性霉素B强。报道其对镰刀菌有效率81%~85%,对暗色孢科真菌有效率90%,对酵母菌有效率75%。由于其混悬液角膜穿透性差,对角膜深部感染尤其合并前房积脓者效果不佳,长时间应用存在耐药性问题。一般开始应用时每半小时点眼一次,3~4天后可逐渐减少用药次数。
   (2)二性霉素B(amphoteIjcin B):对曲霉菌、念珠菌和新型隐球菌抗菌活性强,部分镰刀菌(35%)对其敏感,很少有菌种对其产生耐药。有报道其他药物(包括匹马霉素)治疗无效的真菌性角膜炎合并前房积脓(曲霉菌4例,茄病镰刀菌1例),全身或局部应用二性霉素后治愈。缺点是不溶于水,角膜内穿透性差,且局部刺激性大,目前常用0.1%~0.25%眼药水和1%眼药膏,在开始48小时内1小时点眼一次,其后可逐渐减少点药次数。全身应用因其不能通过血眼屏障且全身毒副作用大一般不提倡使用。
   (3)制霉菌素(nystatin):目前已较少应用,其对丝状菌和酵母菌抗菌活性低于二性霉素B。



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(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)

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