首页 > 就诊指南 > 常见疾病 > 勃起功能障碍

勃起功能障碍

  别名:阳萎

概述

勃起功能障碍(erectile dysfunction,ED)指男子在性刺激下,阴茎持续不能达到或维持足以进行满意性交的勃起。需要特别指出的是,病程至少在6个月以上方能诊断ED。但对创伤或手术引发的ED的诊断,病程可少于6个月。
   过去的术语为“阳痿”。在英语中“阳痿”(impotence)一词与“性无能”同义,有时泛指性欲减退、阳痿、早泄等男性性功能障碍,缺乏特异性。此外,因“阳痿”含有贬义,故于1990年被“勃起功能障碍”一词取代,现已被全球接受。
  

病因

ED的病因复杂,可能影响勃起心理和生理过程的因素都可能引发ED。在躯体水平,与勃起有关的神经、血管受到损伤,都可能引起ED;在阴茎局部,影响小动脉和阴茎海绵体平滑肌舒张、动脉血充盈、静脉回流关闭的因素都可能造成ED。从解剖学角度,与勃起有关的神经、血管的损害可导致ED;从生理学角度,凡可损害阴茎海绵体平滑肌舒张、动脉血流入及静脉关闭机制的因素都可能成为ED的病因。
   按照病因可以将ED分为心理性、器质性和混合性三类。器质性ED又可分为动脉性、静脉(海绵体)性、神经性、内分泌性、损伤性、医源性、药物性等。过去认为心理性ED最为多见,目前确信有器质性因素的ED占全部病人的80%以上。
   将ED进行病因学分类是为了研究和叙述的方便。实际上,具体到一位患者可能同时混合存在器质性和心理性两方面的问题,且同时具有多个致病因素,而单一的因素,如糖尿病又可以通过损害神经、血管等多种途径导致ED。因此,在ED的诊治过程中要把握个体化的原则。
   1.心理性勃起功能障碍
   导致心理性ED的易患因素有不良性经历、缺乏性知识、生活压力、人格缺陷等。配偶关系不协调、性刺激不充分、压抑、焦虑等是心理性ED的促成因素。心理性ED 一旦发生,对性生活的焦虑和恐惧、配偶双方关系的恶化等即成为重要的维持因素。在心理性ED中,配偶双方感情不良、吸引力下降是重要的特征。
   在临床实际工作中,应特别注意:在我国,性教育不够普及,故青年人缺乏性知识导致的ED不容忽视。此外,疾病、外伤和衰老等引起的器质性ED往往继发心理异常。
   2.器质性勃起功能障碍
   (1)动脉性ED
   最常见的病因是动脉粥样硬化,与动脉粥样硬化相关的高血压、心脏病及其危险因素包括糖尿病、高脂血症、吸烟等,也同时是ED的危险因素。除动脉血流减少外,内皮细胞功能和海绵体平滑肌细胞功能的损害也作用于发病。需要引起注意的是,动脉性ED使阴茎勃起组织缺血,海绵体胶原成分增加,平滑肌减少,阴茎纤维化、白膜变薄退化,进而影响静脉闭合机制。
   研究表明,ED与心脑血管疾病有共同的危险因素,如糖尿病、血脂异常、吸烟等,这些危险因素可以导致血管内皮功能障碍,而后者可能是动脉粥样硬化和ED等疾病的早期病生理改变。ED可能是冠心病、脑血管病、糖尿病等内科疾病最初的临床表现,故对勃起功能进行评估可能发现上述临床上静止但潜在进展的疾病。例如,有研究发现,没有心脏病病史的ED患者60%存在血脂异常,且无论是否有血脂异常,83%~90%均可见动脉供血不足。即ED可能是某些慢性疾病的早期信号,应从全身的观点看待ED问题。另一方面,注意在内科疾病患者中主动询问病史发现伴发的ED,有利于ED的早期诊断和治疗。
   (2)静脉性ED
   原因有先天性异常静脉通道,如阴茎海绵体-尿道海绵体瘘,还有继发于外伤或手术的静脉漏、白膜功能受损等。老年男性海绵体平滑肌成分减少,胶原增加,白膜弹性硬蛋白减少,也损害白膜功能。
   阴茎海绵体硬结症(Peyronie病)是一种阴茎局部的结缔组织疾病,白膜及其下方的海绵体胶原成分变化,形成无弹性的纤维结节。本病表现为阴茎畸形、痛性勃起,不但存在静脉异常通道,还有白膜本身的病变。
   静脉和白膜的病变最终同样会导致海绵体内皮细胞和平滑肌细胞的损害,产生海绵体纤维化,出现动脉灌注不足。因此,血管结扎等手术方法治疗静脉性ED的远期效果较差。
   (3)神经性ED
   中枢神经系统疾病如脑血管意外、帕金森病、早老性痴呆等都会引起ED。
   脊髓疾病如外伤发生ED的可能性取决于损伤的位置,胸以上脊髓完全损伤,大多数患者有勃起能力;胸以下脊髓完全损伤,仅少数患者可以勃起,如部分损伤,大多数患者仍可勃起,这说明骶髓副交感勃起中枢的重要性。
   周围神经如阴部神经及其末梢的病变都可以引起ED,如外伤、手术、糖尿病等。
   (4)内分泌和代谢性疾病与ED
   研究发现,ED与数种内分泌疾病相关,包括:原发或继发性腺功能减退、高泌乳素血症、甲状腺功能亢进或减退、肾上腺功能异常如皮质醇增多症等。
   糖尿病与ED的关系日益收到重视,是由于以下几个原因:第一,糖尿病越来越成为一种常见的威胁人类生命健康的重要疾病;第二,糖尿病男性人群中,ED患病率很高,达50%以上,经治疗的糖尿病患者发生ED的可能性更大;第三,伴有糖尿病的ED患者往往伴有冠心病等其他内科疾病;第四,这类患者口服PDE-5抑制剂有效,但相对于一般ED人群来说较差。总之,糖尿病是讨论慢性疾病与ED关系的一个很好的模型。
   3.损伤性、医源性和药物性勃起功能障碍
   与勃起有关的神经或血管受到损伤,均可出现ED。此类损伤除盆腔、骨盆、会阴、阴茎和尿道的外伤,还包括手术、放疗等医源性损伤。
   (1)损伤性ED
   生殖器和骨盆的创伤,特别是骨盆骨折、脊髓损伤等都是ED的危险因素,因其破坏分布到阴茎的神经及血管。脊髓损伤导致ED的严重程度决定于损伤的节段和程度。总体上,60%以上脊髓损伤者发生持续的ED。
   (2)医源性ED
   手术和放疗等治疗手段也是ED的危险因素。某些腹部、胸腔和生殖器的手术都与ED相关。任何会阴和下腹部的手术或放疗都可能损伤支配阴茎海绵体的神经或血管。前列腺手术如经尿道前列腺切除术(TURP)都可能引起ED,但经会阴的开放手术或根治性前列腺切除手术发生ED的可能性最高。手术后发生ED的患者可能同时有心理性和器质性的因素。
   (3)药物性ED
   某些抗精神病药、抗抑郁药、降压药、激素和酒精、毒品等也可能导致ED。
  

诊断


   1.病史采集
   (1)现病史:病史的询问对于诊断ED尤为重要。由于受传统观念的影响,很多患者对于勃起功能障碍难以启齿,所以在询问病史的时候需要营造一个安静合适的就诊环境,建立患者对医生的信任,以便患者客观、详细地陈述ED发生、发展的过程及严重程度,既往的诊治过程和结果等。还需要询问是否合并其他性功能障碍,如性欲减退、早泄、射精异常等。
   国际勃起功能评分表(IIEF-5)(图1)能够对患者的勃起功能进行初步评估。根据IIEF-5评分结果可将ED分为轻度(IIEF-5评分12~21分)、中度(IIEF-5评分8~11分)、重度(IIEF-5评分5~7分)。
  
   在现病史的询问中还应注意区分心理性ED和器质性ED。心理性ED往往比较突然,在特定的情景或场合下发生,而在另外的情景或场合下却能正常的勃起(如手淫),有明显夫妻关系、情绪和社会精神心理诱发因素,患者仍能保持有良好的晨间和夜间勃起。器质性ED往往在不知不觉中发生,且病情逐渐加重,或有明确的手术、外伤史或在服用某种药物后发生,在任何场景和场合下均不能达到满意的勃起和维持足够的时间,患者无晨间和夜间勃起,或虽有但明显减弱,患者的性欲及夫妻关系正常,亦无明确的精神心理等致病因素存在。不过,心理性ED和器质性ED往往混合存在。
   (2)系统回顾:系统回顾对发现ED的高危因素很重要。通过系统回顾,有时能发现一个、甚至多个与ED相关的系统疾病,如勃起功能障碍伴有糖尿病的患者,可能同时还有心血管及神经系统的疾病,还可能伴有精神心理疾病。系统回顾中要重点突出对患者心血管、神经、内分泌、泌尿生殖等系统以及精神心理状况的了解。
   (3)服药史:许多药物可引起ED,据不完全统计,25%的ED可能与应用某些药物有关。已知可能引起ED的常见药物有:
   ①抗高血压药物:利尿剂、β受体阻滞剂及某些作用于中枢神经系统的药物;
   ②强心剂:洋地黄等;
   ③激素类药物:雌激素、LHRH激动剂及雄激素拮抗剂等;
   ④H2受体阻滞剂:西咪替丁等;
   ⑤抗精神病药物:三环抗抑郁药及许多传统抗精神病药物;
   ⑥抗胆碱药:阿托品、普鲁苯辛等;
   (4)手术及外伤史:一些手术及外伤可导致ED的发生。脊髓损伤常发生于年轻人,其损伤程度和损伤不同的平面可导致不同程度的ED。高位脊髓损伤患者,心理性勃起虽然已消失,但外生殖器受到刺激仍可产生反射性勃起。相反,低位脊髓损伤时,由于腰骶部脊髓缺血,反射性勃起完全消失,而心理性勃起仍可保留。骨盆骨折和会阴部损伤均可损害勃起的血供和神经传导,导致ED的发生。
   盆腔会阴部手术可损伤骶神经丛、支配阴茎的勃起神经及血供而产生ED,如前列腺癌根治术、直肠癌根治术。双侧肾移植术后,由于髂内动脉损伤,约有65%的患者术后发生ED。另外,后尿道成形术、阴茎海绵体硬结症切除术后以及阴茎异常勃起手术治疗后均可发生ED。
   (5)生活方式:吸烟、酗酒等不良生活习惯可增加ED的发生率。
   (6)社交、婚姻及性生活史:患者的社会状况、工作紧张与疲劳程度、人际关系、经济收入、婚姻状况、夫妻关系、对性知识的了解程度、有无忧虑、恐惧、罪恶感及焦虑、沮丧等状况以及害怕性交失败等心理状态、性传播疾病以及患者对此严重性的看法,均可影响性生活质量。
   2.体格检查
   (1)一般情况:应注意体型、毛发分布、肌肉力量、第二性征及有无男性乳房发育等。第二性征异常与皮质醇症、甲状腺疾病、高泌乳素血症、睾丸和肾上腺肿瘤等疾病有关。
   (2)心血管系统:必须测定血压和检查四肢脉搏。股动脉、胭动脉及足背动脉搏动消失提示可能有腹主动脉、髂动脉栓塞或狭窄。用手指轻柔地按压和放松阴茎体部,观察阴茎头的血流充盈和回流情况,可以了解阴茎血供情况。
   (3)神经系统:着重注意下腰、下肢、会阴和阴茎痛觉、触觉、和温差感觉、阴茎及脚趾的振动觉、球海绵体反射等神经系统变化情况。
   (4)腹部情况:有无肝脾大,有无腹水。
   (5)泌尿生殖系统:注意阴茎的大小、外形及包皮有无异常,应仔细触摸阴茎海绵体,若有纤维斑块,提示有阴茎海绵体硬结症。包茎、包皮龟头炎、包皮粘连或包皮系带过短,均可影响正常的勃起功能。
   检查睾丸的大小、质地,有无鞘膜积液、附睾囊肿和精索静脉曲张等。正常睾丸约15~25ml。巨大鞘膜积液和疝会影响正常性交。
   肛门指检,了解前列腺大小、质地、有无结节和触痛,肛门括约肌张力等。对50岁以上的ED患者更应重视肛门指检。
   3.实验室检查
   (1)常规检查 血生化检查可以及时发现糖尿病、血脂代谢异常和慢性肝炎等疾病。
   (2)激素水平测定 是否作为常规检查尚有争议。
   ①睾酮:睾酮水平与ED的关系目前仍不明确。只有2%~20%的ED患者伴有睾酮水平降低。中年男子出现乏力、出汗、疲劳、萎靡不振,即所谓的男子更年期(现称“中老年男子部分性雄激素缺乏综合征”,PADAM),与睾酮水平低有一定关系,但对睾酮替代治疗的价值仍有争议。凡低睾酮水平伴有低LH水平者,即所谓继发性低睾酮患者,应作垂体影像学检查。
   ②泌乳素:ED患者中有泌乳素升高者约占1%~16%,但真正发现有垂体瘤者仅占0.3%。当泌乳素≥20ng/ml时应怀疑有泌乳素瘤。
   ③甲状腺素:甲状腺功能异常可以引起ED。凡怀疑甲状腺功能异常者,均应做甲状腺素水平测定。
   ④儿茶酚胺及其代谢产物测定:血尿儿茶酚胺及其代谢产物测定有助于诊断肾上腺功能异常,结合体征、影像学检查往往可以明确诊断。
   ED患者无需常规做激素过筛测定,只有当患者有明确性欲减退和有关体征时,才做相应激素测定。
   4.特殊检查
   对于使用非侵袭性治疗有效的患者,无需使用进一步的诊断方法。少数勃起功能障碍患者,对非侵袭性治疗无效,或为进一步了解勃起功能障碍确切的发病原因或机制,以便下一步有效的治疗,需要有选择地做下列项目中的某些检查。
   (1)夜间阴茎涨大试验 健康男性夜间睡眠中快速动眼期会出现夜间阴茎勃起,每晚平均三次以上,总时间约100分钟。这是中枢神经系统传导冲动至骶神经丛引起勃起所致。夜间阴茎涨大试验正是利用这一原理在ED的诊断中帮助区分心理性ED还是器质性ED。心理性ED患者有夜间勃起,相反,器质性ED患者夜间勃起次数减少,硬度也明显减弱。然而,器质性ED早期患者也有夜间勃起。
   夜间阴茎勃起检测的方法有:
   ①纸带或Snap-Gauge试验:将含有三种不用拉力条带(分别为10、15和20盎司)的测试环于夜间临睡前固定在阴茎上,第二天早晨观察是否有拉力带在夜间阴茎膨胀时断裂,借此来判断有无夜间阴茎勃起。该方法简便,成本低廉,可重复,但精确性差些,无法记录勃起次数。
   ②硬度测量仪(Rigiscan):夜间入睡前,将两个测试环分别置于阴茎前端和根部,同步记录阴茎粗细和硬度。该法是目前国际上公认的唯一可测定阴茎夜间膨胀度的同时又能反映阴茎硬度的无创检查。正常的夜间勃起参数:每次夜间勃起频数3~6次,每次勃起时间持续10~15分钟,硬度超过70%,膨胀大于2~3cm。
   ③VISER勃起功能障碍分析仪:由加拿大Laborie公司推出一种能监测阴茎粗细、硬度、海绵体内压曲线和血流的多参数便携式电脑大小的综合分析仪。
   ④NEVA阴茎勃起生物电测定系统:由美国UroMetrics公司研制生产,可连续测定阴茎勃起次数、长度、粗细和血容量变化,是一种无创监测系统夜间入睡前将三个电极片分别缚于阴茎根部、头部及髂前上棘处,次日可通过计算机打印出夜间记录的结果。正常参数为:夜间睡眠过程中有3至6次阴茎勃起,每次勃起时间超过15分钟为一次勃起事件,其中勃起幅度(阴茎血容量变化率)≥200%为正常,171%~200%为轻度异常,131%~170%为中度异常,<130%为重度异常或作为一次勃起事件。
   (2)阴茎肱动脉血压指数 采用袖珍多普勒超声监听仪置于阴茎背侧皮肤表面,听到扑动声音后,将一小型血压测量充气袖带围绕阴茎根部,按照肱动脉血压测量方法分别量出两侧阴茎海绵体内动脉压。
   阴茎肱动脉血压指数(penile brachial index,PBI)一阴茎动脉压/肱动脉血压。若PBI>0.75,表明阴茎动脉供血正常,若PBI<0.6,提示阴茎动脉供血异常。
   (3)阴茎海绵体注射血管活性药物试验 该试验的基本原理是将血管活性药物局部注入阴茎海绵体内,引起阴茎海绵体动脉和海绵窦平滑肌松弛,血流阻力减低,海绵体动脉灌注增加,海绵窦膨胀,压迫回流静脉,使海绵体静脉回流量降低,导致勃起。
   目前常用的药物有:罂粟碱、酚妥拉明、前列腺素E1及血管活性肠肽等。每次单剂用量:罂粟碱10~30mg,前列腺素E15~40μg。三联混合制剂罂粟碱30mg/ml、酚妥拉明0.5mg/ml及前列腺素E110μg/ml;二联混合制剂罂粟碱30mg/ml及酚妥拉明0.5mg/ml,或酚妥拉明0.5mg/ml及前列腺素E110μg/ml。混合制剂的用量为0.1~2ml,小剂量开始,逐渐加大调节至最佳剂量,常用剂量为0.25~1ml。
   选择一个安静舒适的环境,配合性刺激效果会更好。翻起包皮,用拇指和示指牵住阴茎贴在一侧大腿上。选择阴茎海绵体侧方中段作为注射部位。注射部位消毒后,避开浅表血管,选用结核菌素试验注射器或胰岛素注射器,针垂直皮肤进入阴茎海绵体,待针完全进入后,缓慢将药物注入。如遇阻力或注射部位疼痛,应停止注射,去针后局部压迫数分钟后进行观察。分别测量注药后的阴茎长度、周径以及站立位阴茎与大腿的夹角(勃起角)。勃起角大于90°、收缩盆底肌肉有阴茎运动者,说明硬度好,无血管病变;60°以下提示血管性ED;60°~90°为可疑血管病变,需作其他检查。
   镰状细胞病患者、未控制的心脑血管病(如发作性低血压、短暂性脑缺血发作)患者、有严重精神心理障碍者及凝血功能障碍者不宜做此项检查。由于神经质或紧张焦虑患者可能因交感神经反射而不能充分勃起,因此,该试验有假阳性。若勃起不完全而又怀疑有血管病变,可进一步作双功能超声或海绵体灌注测压及造影检查。
   阴茎海绵体内注射血管活性药物试验可能会出现一些并发症。全身并发症有低血压、头晕、头痛及恶心等;局部并发症有异常勃起、血肿、海绵体炎、麻木及药物误注入尿道等。
   (4)彩色双功能超声检查:该检查无创伤,可在门诊进行。正常阴茎海绵体内回声均匀一致。海绵体或白膜如果出现回声致密或钙化区提示海绵窦病变、纤维化或痛性纤维结节病。同时,可获得高分辨率的阴茎血管图像,测定血管内径,观察血管活性药物注射前后阴茎血流情况,对了解阴茎动脉血供和静脉关闭机制均有帮助。
   评价阴茎血管功能的常用参数有:收缩期阴茎动脉最大血流率(PSV),舒张末期血流流率(EDV),阻力指数(RI)。
   PSV是评估阴茎动脉供血功能的主要指标。PSV<25cm/s的所有患者存在海绵体动脉异常,其中82%为严重功能不全。
   EDV是评估阴茎背静脉闭合功能的重要指标。正常状态下,EDV应小于5cm/s,EDV大于5cm/s时则提示阴茎背静脉阻断功能不全。
   RI指(PSV-EDV)/PSV的值。正常人RI的平均值为0.99,单纯动脉功能不全的RI平均值为0.96,较正常值略低,但无统计学意义。而静脉功能不全的RI平均值为0.71,明显低于正常。动静脉异常同时存在时,RI平均值更低,为0.63。当RI明显降低(小于0.8)时,应考虑静脉漏的存在。
   双功能超声检查还能直接显示静脉漏的部位,如药物诱导勃起后,阴茎背静脉出现血流提示静脉漏。经直肠B超发现前列腺周静脉丛血流增加,提示阴茎海绵窦和阴茎脚静脉功能不全。
   (5)阴茎海绵体测压:阴茎皮肤消毒麻醉后,于阴茎冠状沟两侧以19号蝶形针穿刺两侧阴茎海绵体,固定于阴茎皮肤后,通过一侧穿刺针注射血管活性药物后连接阴茎海绵体压力传感器,另一侧穿刺针连接水泵。传感器定标后,按计算机测定程序自动测定。
   阴茎海绵体压力测定的诊断指标有诱导勃起的灌注流率(IF)、维持勃起的灌注流率(MF)、IF/MF及压力跌差(PLC)等。目前多采用MF和PLC作为诊断指标。
   MF与静脉漏程度直接相关。正常状态下,平滑肌完全松弛时,维持完全勃起的灌注流率在10ml/min以下,通常低于5ml/min。正常状态下,停止灌注后30秒内,海绵体内压力从150mrnHg降至45mmHg以下。若灌注时海绵体内压力不能达到平均收缩压、MF超过10ml/min或停止灌注后海绵体内压很快下降均提示静脉闭合不全。MF超过40ml/min应考虑显著静脉闭合不全。
   (6)阴茎海绵体造影患者仰卧位,阴茎根部弹力带中部外侧消毒后,注入血管活性药物,3~5分钟后去除弹力带,用9号针头从海绵体内侧穿刺阴茎海绵体,以80~100ml/min的流率快速注入30%泛影葡胺40~100ml,通过监视器观察阴茎海绵体形态、海绵体血管回流率以及阴部、骨盆内血管显示的范围。于注射造影剂后30、60、90、120及900秒时分别摄片。
   静脉漏的X线表现为:①背静脉和前列腺周静脉丛显影或背浅静脉显影;②阴部内外静脉系统显影;③阴茎浅静脉显影;④尿道海绵体显影;⑤少数患者表现为会阴丛显影。
   (7)选择性阴茎动脉造影:动脉造影是评估阴茎血供异常定位和定性的主要方法。一般对骨盆骨折后合并ED、青年人原发性ED疑有阴部动脉血管畸形、主动脉或髂动脉有狭窄、阻塞病变以及经NPT、多普勒超声等检查提示或证实有阴茎供血不全,经药物治疗无效拟行血管重建术者,术前可进行阴茎动脉造影。
   操作方法:在血管造影检查台上,经一侧股动脉逆行穿刺插入导丝,再插入动脉导管,在荧光屏监视下,先将导管插入对侧髂内动脉,同时在阴茎海绵体内注射血管活性药物,令患者倾斜30°,阴茎偏向非造影侧,注射造影剂,连续快速摄片。然后将导管退至穿刺侧髂动脉,再进入穿刺侧髂内动脉,同法注射造影剂摄片。若造影满意,可清晰观察阴部动脉、阴茎背动脉、阴茎海绵体体动脉及其分支。本检查并发症有穿刺点血肿、动脉内膜剥脱及造影剂过敏等。
   由于动脉造影为有创性检查,在临床应用时应严格掌握其适应证和禁忌证,对患有严重高血压、糖尿病,以及心肌梗死、脉管炎者禁忌采用。
   (8)勃起功能障碍的神经检测 支配阴茎勃起的大脑皮层、脊髓和(或)周围神经疾病均可引起勃起功能障碍。目前针对勃起过程中自主神经系统的检查方法不多,只能通过检查与勃起有关的躯体神经和涉及自主神经的器官和系统的功能间接地去推断阴茎勃起的神经系统的功能状况。
   ①体神经检查
   阴茎生物阈值测定试验(biothesiometry):用固定频率而振幅可调的电磁震动装置,刺激阴茎干两侧和阴茎头,检测患者对特定震动频率和不同振幅震动产生的知觉敏感阈值。该试验是一种简单、可定量和重复性好的阴茎神经传人通路筛选方法。
   球海绵体肌反射(bulbocavernosus reflex,BCR):球海绵体肌反射是通过测定阴茎感觉传人神经至脊髓,再从运动传出神经到球海绵体肌的传导速度,能够较客观的评估骶髓、马尾神经和周围神经功能的完整性。
   具体的方法为:用两个环形电极缚于阴茎上,阴极置于阳极近端2cm处,将同心针电极插入双侧球海绵体肌,记录受检肌在放松状态下的电位变化,包括感觉阈、反射阈、反射潜伏期以及波形。用环状电极刺激阴茎背神经,强度为感觉阈的4~6倍,频率为1Hz。正常值为24~45秒,潜伏期长或波形未引出为异常。
   理论上说,球海绵体肌反射能够确定阴部神经和马尾神经病变,但其不能评估自主神经系统的完整性。故在ED病因诊断中应予以注意。
   阴部诱发电位(pudendal evoked potential):阴部诱发是通过电刺激阴茎背神经在皮层记录的体感诱发电位,检测神经冲动从阴茎刺激点,经感觉轴索传导至大脑皮层的时间,其形态特征、峰潜伏时间、周围和中枢传导时间与刺激胫神经、腓神经在皮层记录的诱发反应相似。阴部诱发电位可以对神经检查有微小异常的阴茎传人感觉障碍的存在、定位和性质做出客观的评估。
   方法:将针记录电极刺入Cz点,参考电极放在Fz点,用两个环状电极缚于阴茎干,阴极置于阳极近端2cm处,电刺激阴茎背神经,极间阻抗小于2kΩ,强度为感觉阈的3倍,频率为3Hz,叠加200次。检测Pl波是否消失,并测量Pl波峰潜伏期、波幅和波形情况。正常范围是36~47ms。潜伏期延长或波形未引出为异常。
   背神经传导速度试验(dorsal nerve conduction velocity test):背神经传导速度试验能够较好地反映阴茎干背神经传人通路的完整性。在阴茎根部和阴茎头部安放两个电极,将同心针电极插入球海绵体肌,记录阴茎根和头部的两个球海绵体肌反射潜伏时间,用两个电极之间的距离除以根部和头部潜伏时间之差。正常男性阴茎背神经传导速度为21.4~29.1m/s,平均23.8m/s。
   肛门或尿道括约肌肌电图(anal or urethralsphincter EMC):肛门或尿道括约肌肌电图检测也可用于评估骶髓、马尾神经或盆神经丛功能,发生病变后尿道或(和)肛门括约肌肌电图异常。当马尾神经部分损伤时,如果仅造成非常小的感觉丧失和括约肌张力轻微减低,尽管临床上已出现ED,但也不易确诊。这时,尿道括约肌肌电图检测的敏感性优于球海绵体肌反射检测。括约肌肌电图检测也用于诊断盆腔手术后阴部神经损伤导致的勃起功能和排尿功能障碍。
   ②自主神经检测
   心血管反射试验(cardiovascular reflex test):该试验是通过检测心率和血压对深呼吸、直立或倾斜身体和Valsalve试验等活动的反应来评估自主神经完整性,如果对这些活动不能做出相应的反应,提示有自主神经功能障碍。
   心率变化主要反映副交感神经功能。正常参数:在静息状态下,心电图中平均RR变化率在≤40岁和41岁~60岁成人分别小于2.52和1.88;在三次完整的呼吸周期中,最慢的吸气心率和最快的呼气心率平均差异的最大值在≤40岁和41岁~60岁分别大于15次/分钟和9次/分钟;心率慢时的最长RR间期与心率快时最短RR间期之比应>1.11。
   测量血压主要是了解交感功能,站立时收缩期血压降低应小于13mmHg。心血管反射试验能够发现自主神经疾病,但不能准确判断异常是否发生在盆腔和海绵体神经通路局部,心动过缓、尼古丁、咖啡因、抗高血压药物和血容量过高或过低均可影响检测结果。
   交感神经皮肤反应(sympathetic skin response,SSR):交感神经皮肤反应是用两个表面电极记录深呼吸、惊吓、疼痛和周围神经电刺激等诱发的皮肤电位变化。临床上用于评估自主神经功能。一般认为,阴茎皮肤交感神经反应检测可以了解支配阴茎的自主神经功能,肢体交感神经皮肤反应能够用于检测混合性神经轴突疾病。
   膀胱内压研究(cystometrographic studies):膀胱内压研究是用膀胱内压描记法和乌拉胆碱超敏性试验评估骶髓膀胱自主神经通路的完整性。
   具体方法:患者取卧位,经尿道将Foley导管插入膀胱,用二氧化碳或水充入膀胱,同时记录膀胱内压力曲线。如充人足够量后仍无膀胱收缩,提示副交感神经病变导致膀胱压力反射消失;乌拉胆碱超敏性试验能够排除因心理抑制所致的膀胱压力反射消失。由于上述方法不能检查较远的海绵体神经,尽管膀胱内压测量图正常,但也不能完全排除因自主神经疾病引起的勃起功能障碍,如糖尿病、尿道手术和骨盆骨折患者可能有较远的海绵体神经损伤而不伴有排尿困难。
   上述神经生理检测方法中,没有一种能够单独用于鉴别神经性和心理性ED。躯体神经功能可以通过诱发电位检测,而自主神经功能检测较为困难。所以在临床工作中,医师要根据患者的病情特点有选择、有目的的进行神经生理检测,以发现或排除导致阴茎勃起功能障碍可能存在的躯体神经和自主神经病变。
   (9)海绵体活检:阴茎平滑肌细胞和海绵体腔隙的病理改变如平滑肌数量减少、细胞超微结构改变及大量纤维组织增生可以降低平滑肌细胞和海绵窦的顺应性和弹性,从而造成动脉充盈不足和静脉阻断不全,引起ED。因此阴茎海绵体活检可以直接评价海绵体功能,达到诊断ED的目的。
   通常采用穿刺法活检海绵体平滑肌。局麻下用Tru-cut针从龟头进针,活检针与阴茎同方向用过白膜至海绵体,一手牵扯阴茎保持平直,一手控制扳机使活检针弹出。取出穿刺针,将活检组织放在Bouin液中,通过固定、包埋、切片、染色等,最后将切片进行显微镜和计算机图像分析,重点分析平滑肌密度,如发现海绵体平滑肌密度降低则可诊断ED。
   5.以患者的目标为导向的勃起功能障碍诊断虽然目前诊断勃起功能障碍有很多方法,但其中很多方法在技术上相当复杂或费用昂贵,有些单一检查方法难以得到令人满意的结果,还有些造成患者的不适合痛苦,所以无论何种诊断方法,大多数患者倾向于选择侵袭性最小的。是最基本的诊断步骤。
   在完成基本诊断后,就可告知患者治疗方法的各种选择。若有必要可依据患者对治疗选择的倾向性以及上述基本诊断中阳性发现结果,推荐一些相应的检查项目:
   (1)口服药、真空缩窄装置(VCD)或MUSE:除非患者要求想知道勃起功能障碍的确切原因,否则没有必要做一些费用昂贵又增加痛苦的检查。
   (2) 性心理治疗:必要时可配以NPT,或海绵体血管活性药物注射加视觉性刺激联合试验(CIS),以证实无明显器质性病变。
   (3)海绵体内注射(ICI)疗法:CIS试验,或多普勒超声。
   (4)阴茎假体植入:NPT,CIS。
   (5)阴茎静脉手术:NPT,CIS,多普勒超声,海绵体测压和造影。
   (6)阴茎动脉手术:NPT,CIS,多普勒超声,阴茎动脉造影。
  
  

治疗

1.非激素类药物
   (1)作用于外周的口服药物
   ①磷酸二酯酶-5抑制剂:正常男性在性刺激时副交感神经兴奋,刺激非肾上腺素能非胆碱能神经元释放NO,后者激活GMP使cGMP合成增加。ED患者阴茎组织中多出现cGMP生成能力下降。PDE-5抑制剂可以抑制cGMP的降解而提高阴茎海绵体平滑肌细胞内cGMP水平,起到治疗ED的效果。
   目前市场上供应的PDE-5抑制剂类药物主要有:西地那非、他达拉非和戈地那非。其中西地那非(万艾可)上市时间最长,有大宗的临床反馈信息。
   西地那非推荐剂量为50mg,于性生活前1小时服用,也可在性生活前30分钟~4小时内服用。根据作用效果和耐受性增减药物剂量。最大推荐剂量为100mg。不管服用哪种剂量,每天只能服用一次。
   西地那非常见的不良反应包括头疼(16%)、潮红(10%)和鼻塞(4%)等与血管扩张有关的症状;此外,7%的患者出现消化不良,可能与贲门括约肌的松弛有关;3%的服药者可出现视觉异常、恶心或泌尿系统感染;2%的服药者有头晕现象。
   由于西地那非主要影响NO-cGMP系统,可以提高硝酸酯类药物降低血压的作用。故西地那非绝对禁用于服用硝酸酯类和其他NO供体药物患者。
   ②酚妥拉明( phentolamine):作为α受体拮抗剂,酚妥拉明治疗血管性ED的有效率为30%~40%。推荐剂量为40~80mg,性交前服用。
   (2)作用于中枢的口服药物
   ①育亨宾(yohimbine):育亨宾是可逆性的α2-受体拮抗剂,是现有治疗ED药物中应用时间最长的口服药物。育亨宾治疗心理性ED有效率为46%,而对器质性ED无效。常用剂量为20~30mg/d。不良反应有恶心、头痛、消化不良、一过性血压升高等。
   ②脱水吗啡(apomorphine):为多巴胺激动剂,最先用于治疗帕金森病。研究证实,它通过骶副交感神经丛扩张阴茎海绵体血管,临床有效率为40%~60%。哈欠、低血压、恶心、头晕等不良反应限制了其应用。
   ③曲唑酮(trazodone):是一种非三环类三唑吡啶类抗抑郁药,既可作用中枢5-羟色胺受体,抑制5-羟色胺重吸收;也有抗胆碱活性和肾上腺受体阻断作用,治疗ED的有效率为65%。不良反应有异常勃起、镇静作用和抗胆碱作用等。
   2.激素类药物:也称为雄激素替代治疗,主要用于内分泌性ED,包括原发性和继发性性腺功能低下导致的ED。有研究表明,口服制剂十一酸睾酮,显著提高血清睾酮水平,且肝肾毒性小,剂量容易调整,临床应用安全有效。
   3.外用药物
   外用药物治疗ED的机制是通过药物渗透皮肤,穿透Buck筋膜和白膜进人海绵体,使平滑肌松弛,血管扩张,达到治疗ED的目的。
   前列腺素E1乳膏是一种特殊研制能够经皮快速吸收的药物,它可涂抹于龟头,大约30分钟起效,总有效率为67%左右,不良事件发生率为25. 64%左右。
   4.血管活性药物海绵体内注射
   目前临床上应用较多的海绵体内注射血管活性药物有罂粟碱、酚妥拉明和前列腺素E1。这些血管活性药物能够松弛阴茎海绵体海绵窦平滑肌或(和)阴茎动脉平滑肌而达到阴茎勃起的作用。
   在阴茎根部1/3处注射,可以避免损伤阴茎浅静脉而引起阴茎皮下血肿。切忌从阴茎背侧正中神经、动静脉沿途进针,也应防止误人尿道海绵体。注射针头可用30G的TB针头,以减少注射局部疼痛和出血。药物推注完毕后,拔出针头,局部按压30秒,然后嘱患者用手轻轻刺激阴茎头部同时观看一些带有性刺激的图片或录像,以利于勃起。
   (1)前列腺素E1:血管性ED患者,开始剂量可以是10ug,若无效,每次应以1~10μg递增。神经性ED患者对血管活性药物比较敏感,剂量应从2.5μg开始,以后每次以2.5μg逐步递增。心理性ED患者,推荐首剂从5μg开始,以后每次以5μg递增。
   (2)罂粟碱:一般患者首次剂量为30mg,必要时以每次30mg递增,若增至90mg仍无效,应该用联合用药。罂粟碱十前列腺素Ei或罂粟碱十酚妥拉明或三联用药。
   血管活性药物海绵体内注射后产生阴茎勃起多发生在注射后15分钟内。可维持勃起约15分钟到2~3小时不等,性高潮后即自然消退。对于严重的动脉型ED和静脉关闭机制障碍者,由于阴茎动脉血流不足或海绵体平滑肌减少,故对海绵体内注射血管活性药物治疗的效果并不佳。
   因为局部用药代谢较快,所以海绵体内注射治疗几乎没有全身并发症,但可存在局部并发症。
   (1)阴茎异常勃起:凡海绵体注射血管活性药物后勃起维持超过4小时,可视为阴茎异常勃起,应紧急处理。为了防止异常勃起,尤其在午夜发生者,可让患者带上5~10ml特普他林(terbutaline),是一种β受体激动剂。一旦发生延长勃起可先口服该药。若无效,应到医院急诊处理:①用18~20G针头做一侧海绵体穿刺,回抽海绵窦内淤血50ml后,轻轻压迫阴茎数分钟,必要时对策海绵体也可抽血50ml。②上述措施无效时,可用30~40ml温肝素溶液(浓度为5000U/L)反复灌洗,同时阴茎海绵体加压。③少数患者若仍无效,可在海绵体内注射新服林(phenylephrine) 200μg,同时监测外周血压,必要时可重复注射200μg新服林。如果500μg新服林仍不能使阴茎疲软,则必须通过外科手段引流阴茎海绵体内积血,其中最简单的方法是用前列腺活检针,经龟头向两侧阴茎海绵体作穿刺引流。
   (2)阴茎注射局部疼痛:无需特殊处理,必要时于注射前30分钟口服镇静止痛药,或用1%普鲁卡因溶液稀释前列腺素Ei结晶粉可减少疼痛。
   (3)海绵体纤维化:长期注射治疗患者可出现阴茎海绵体纤维化。纤维化的机制尚不清楚,和注射次数有关。故应告诫患者,1周注射不可超过3次。一旦发生纤维化,应停止海绵体内注射治疗,约50%患者的纤维化会慢慢自行消退。
   (4)其他不良反应还包括局部血肿、尿道出血、脸红及低血压等,但是只要操作正确,一般不易发生。
   禁忌证:对海绵体内注射的血管活性药物过敏者;患有某些易出现阴茎异常勃起的疾病如镰刀性贫血、多发性骨髓瘤及白血病患者;阴茎解剖结构异常;不宜进行性生活或性生活禁忌者;近3个月有心脑血管病变者;有凝血功能障碍者。
   5.经尿道给药
   目前经尿道给要的主要制剂是前列地尔(MUSE,alprostadil),一种合成的前列腺素E1。前列地尔经尿道远端给药后吸收迅速,大部分经尿道黏膜吸收到尿道海绵体静脉。由于尿道海绵体和阴茎海绵体之间的静脉通道,使该药很快逆流至阴茎海绵体平滑肌而诱发阴茎勃起。配合使用阴茎根部放置缩窄环可增加勃起强度。
   MUSE的使用方法是:性交前30分钟,排尿后通过施用器把半固定的栓剂(3mm×1mm)经尿道送入尿道远端3cm处。用手揉搓阴茎10秒促使药栓溶化。



分享到:
(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)

太阳棋牌官网版官方版-首页welcome!

HTML地图|XML地图|TXT地图