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1型糖尿病

  别名:高安综合征

概述

胰岛素依赖型糖尿病是继发于胰岛素绝对缺乏而出现的葡萄糖代谢失衡的慢性疾病。

病因

在人类一些环境因素如饮食、严重应激和可能的病毒感染以及一些未知因素可能触发易感人群T细胞介导的胰腺B细胞的自身免疫性破坏,导致胰岛素依赖型糖尿病的发生。家族研究没有能识别出特异的符合孟德尔法则的遗传方式。但多个基因位点与这个多基因疾病的相关性非常强,特别是组织相容性复合物的人白细胞抗原(HLA)-DR和HLA-DQ等位基因。携带胰岛素依赖型糖尿病相关的特异基因型不一定会发生胰岛素依赖型糖尿病;超过一半的糖尿病患者的单卵双胞胎不同时发生胰岛素依赖型糖尿病,这表明环境因素在这个疾病的发生中非常重要。另外,大多数患者(85%)没有相似疾病的家族史。

症状

最常见的症状是多饮、多尿。其他儿童和青少年常见的症状是乏力、体重下降和腹痛以及遗尿。糖尿病酮症酸中毒(DKA)是10%~40%的病例出现的症状。这个表现的发生频率在不同的国家差异很大,可能依赖于公众教育程度、该地区糖尿病的发病率和家族中其他成员糖尿病的情况,这些都可以促使在DKA发生前早期发现胰岛素依赖型糖尿病。这些症状不是胰岛素依赖型糖尿病特有的,也可以发生在非胰岛素依赖型糖尿病患者,包括DKA。
   大多数胰岛素依赖型糖尿病患者在年轻时得到诊断(一般30岁前);另外,近年来越来越多的青少年诊断为非胰岛素依赖型糖尿病,特别是体型肥胖者。
   1.多尿:是由血糖过高,超过肾糖阈(8.89~10.0mmol/L),经肾小球滤出的葡萄糖不能完全被肾小管重吸收,形成渗透性利尿,血糖越高,尿糖排泄越多,尿量越多,曰尿量可达5000~10000ml。有肾脏疾病者,肾糖阈增高,尿糖排泄障碍,在血糖轻、中度增高时,多尿可不明显。
   2.多饮:主要由于高血糖使血浆渗透压明显增高,加之多尿,水分丢失过多,发生细胞内脱水加重高血糖,使血浆渗透压进一步明显升高,刺激口渴中枢,导致口渴而多饮,多饮进一步加重多尿。
   3.多食:多食的机制不十分清楚。多数学者倾向是葡萄糖利用率(进出组织细胞前后动静脉血中葡萄糖浓度差)降低所致。正常人空腹时动静脉血中葡萄糖浓度差缩小,刺激摄食中枢,产生饥饿感;摄食后血糖升高,动静脉血中浓度差加大(>0.829mmol/L),摄食中枢受抑制,饱腹时中枢兴奋,摄食要求消失。然而糖尿病患者由于胰岛素的绝对或相对缺乏或组织对胰岛素不敏感,组织摄取利用葡萄糖能力下降,虽然血糖处于高水平,但动静脉血中葡萄糖的浓度差很小,组织细胞实际上处于“饥饿状态”,从而刺激摄食中枢引起饥饿、多食;另外,机体不能充分利用葡萄糖,大量葡萄糖从尿中排泄,因此,机体实际上处于半饥饿状态,能量缺乏亦引起食欲亢进。
   4.体重下降:糖尿病患者尽管食欲和食量正常,甚至增加,但体重却下降,主要是由于胰岛素绝对或相对缺乏或胰岛素抵抗,机体不能充分利用葡萄糖产生能量,致脂肪和蛋白质分解加强,消耗过多,呈负氮平衡,体重逐渐下降,乃至出现消瘦。另外,血糖明显升高,大量葡萄糖经尿丢失,也是体重下降的重要原因。一旦糖尿病经合理的治疗,获得良好控制后,体重下降可控制,甚至有所回升。如糖尿病患者在治疗过程,体重持续下降或明显消瘦,提示可能代谢控制不佳或合并其他慢性消耗性疾病。
   5.乏力:在糖尿病患者中亦是常见的,由于葡萄糖不能被完全氧化,即人体不能充分利用葡萄糖和有效地释放出能量,同时组织失水,电解质失衡及负氮平衡等,因而感到全身乏力,精神委靡。
   6.视力下降:不少糖尿病患者在早期就诊时,主诉视力下降或视物模糊,这主要可能与高血糖导致晶状体渗透压改变,引起晶状体屈光度变化所致。早期一般多属功能性改变,一旦血糖获得良好控制,视力可较快恢复正常。
  

并发症

糖尿病并发症众多,可分为急性并发症和慢性并发症。急性并发症以糖尿病酮症酸中毒为主;慢性并发症累积全身各个组织器官,主要包括大血管(如心血管、脑血管、肾血管和四肢大血管)、微血管(如糖尿病肾病糖尿病视网膜病变)和神经病变(如自主神经和躯体神经等),1型糖尿病多以微血管并发症和神经病变为主。

诊断

1.筛查:胰岛素依赖型糖尿病患者的亲属中2%~5%会发生糖尿病。目前已经鉴定出许多针对胰岛细胞抗原的抗体,但很少具有作为筛查工具的价值。自身抗体一般在胰岛素依赖型糖尿病患者亲属的研究中预测胰岛素依赖型糖尿病的发生。应用较低的滴度作为诊断值对于预测胰岛素依赖型糖尿病的发生具有非常高的灵敏度,当然同时也存在非常高的假阳性。因此,研究人员将自身抗体与静脉葡萄糖耐量试验相结合,以提高特异性和这些检查的效益。
   (1) 胰岛细胞胞质抗体:血清胰岛细胞胞质抗体(ICAs)是家族成员亲属将来发生胰岛素依赖型糖尿病的预测价值很高的标记物。灵敏度超过80%,特异性高于90%。但根据采用的滴度切点,其价值变化很大。准确的针对ICAs的抗原分子还没有完全鉴定出来,但目前认为谷氨酸脱羧酶(GAD)和ICA512具有显著的ICA反应性,这些自身抗体的测定已经有了特异的检测方法。GAD抗体和ICA512的灵敏度在65%~70%,特异性也很高(常常>90%)。
   (2) 胰岛素自身抗体:胰岛素自身抗体(IAAs)作为标记物的灵敏度比ICAs差(25%灵敏度);然而,IAAs在病程短的和年轻发病的胰岛素依赖型糖尿病中相关性好。在较高滴度ICA以及多种自身抗体存在情况下发生糖尿病的风险增加。自身抗体对筛查高危人群可能有一定价值,但临床实践中,没有有效的干预是主要的障碍。
   (3) 1相胰岛素分泌:静脉葡萄糖耐量试验中测定1相胰岛素分泌与自身抗体结合增加了筛查的预测价值。1相胰岛素分泌与糖尿病从第2到第3阶段的进展相一致。胰岛素分泌低于第1百分位数的ICAs和IAAs阳性的患者在3年内发生胰岛素依赖型糖尿病的危险达90%。
   2.临床表现:最常见的症状是多饮、多尿。其他儿童和青少年常见的症状是乏力、体重下降和腹痛以及遗尿。糖尿病酮症酸中毒(DKA)是10%~40%的病例出现的症状。这个表现的发生频率在不同的国家差异很大,可能依赖于公众教育程度、该地区糖尿病的发病率和家族中其他成员糖尿病的情况,这些都可以促使在DKA发生前早期发现胰岛素依赖型糖尿病。这些症状不是胰岛素依赖型糖尿病特有的,也可以发生在非胰岛素依赖型糖尿病患者,包括DKA。
   大多数胰岛素依赖型糖尿病患者在年轻时得到诊断(一般30岁前);另外,近年来越来越多的青少年诊断为非胰岛素依赖型糖尿病,特别是体型肥胖者。
   3.实验室检查:用于诊断胰岛素依赖型糖尿病的实验室血糖值是,随机2次以上的空腹血糖在126mg/dl(7mmol/L)以上,或者口服糖耐量试验2h血糖值200mg/dl(11.1mmol/L)以上。

治疗

胰岛素:只能应用胰岛素控制胰岛素依赖型糖尿病患者的血糖。动物来源的胰岛素已经过时,目前更倾向于应用基因工程的所谓人胰岛素。治疗的目标是达到全天血糖控制正常。强化胰岛素治疗延缓糖尿病微血管并发症的发生和发展,但可能不会影响大血管病死率。强化治疗的主要不足有增加低血糖和酮症酸中毒的发生频率及增加体重。理想的情况是,胰岛素依赖型糖尿病的治疗目标是糖化血红蛋白降到7%以下(ADA)或低于6.5%(美国临床内分泌学家协会),但临床医生也必须考虑低血糖的危险和训练患者认识这一点。
   1.胰岛素方案
   (1)常规治疗:与强化胰岛素治疗方案相比,基础胰岛素(一般是中效胰岛索)和餐时胰岛素(常规或速效胰岛素类似物)1天2次注射的常规治疗方案,血糖控制较差,变化更大,因此放弃这个方案,而支持其他方案。证据支持采用1天多次注射或胰岛素泵的强化血糖控制,而不是1天2次的常规治疗。不推荐1天2次分开注射胰岛素方案(常规治疗)和1天1次注射,这是因为很难达到胰岛索依赖型糖尿病的治疗目标,而且,不能恰当地调整胰岛素剂量预防胰岛素依赖型糖尿病的低血糖。然而,在这些患者转诊专业医生前,疾病发生时全科医生经常采用这两种治疗方案。
   (2)胰岛索强化治疗胰岛素泵:在过去的20年,便携的、外源性胰岛素输注泵已经取得显著的改善。按设定的基础率(约全天胰岛素总量的60%)持续给予胰岛素。夜间胰岛素泵可以接程序增加基础胰岛素剂量以对抗早晨高血糖。胰岛素餐时给药可以覆盖餐时血糖波动。这种泵的应用需要频繁地监测血糖,易发生给药部位感染和糖尿病酮症酸中毒,但常常会导致更好的血糖控制。
   每天多次注射:每天多次注射(MDIs)是指餐前注射3次或多次速效胰岛素类似物。另外,晚餐前(甘精胰岛素或地特胰岛素)或睡前(NPH或甘精胰岛素或地特胰岛素)给予基础胰岛素,以有效覆盖24h背景血糖。如果应用NPH或地特胰岛素,常常在早餐前给予第二剂量。胰岛素依赖型糖尿病中,胰岛素强化治疗(泵或MDIs)可以更好地降低糖化血红蛋白,显著降低微血管并发症的危险。这些数据主要来自糖尿病控制和并发症试验(DCCT/EDIC)人群,这还包括广泛的患者支持项目,指导饮食、运动和密切监测。
   2.胰岛素类型
   (1)吸人胰岛素:可用的是exbura(1或3mg)均匀处理过的粉末剂型。通过特殊的吸人器吸人粉末。这种形式的治疗禁用于吸烟、慢性阻塞性肺部疾病或哮喘的患者。Img相当于3U常规胰岛素,而3mg几乎等同于8U常规胰岛素。
   (2)速效胰岛素类似物:目前可用的药物有门冬胰岛素(novalog)、谷赖胰岛素(glulisine,apidra)、赖普胰岛素(humalog),经过设计,这些胰岛素注射后迅速从聚合体解离。因此,这些胰岛素起效快速,作用时间短。这些药物特异性地用于降低餐后葡萄糖,纠正餐后高血糖,因此也称为餐时胰岛素。这些胰岛素至少与常规胰岛素等效。另外,它们能减少低血糖的频率,能安全地用于不能预测的进餐方式。
   (3)常规胰岛素:常规胰岛素应用的主要缺点是需要在进餐前30~45min注射,这可能带来不便,如果进食延迟或没有进餐可能会发生低血糖。
   (4)中效胰岛素:NPH和缓慢胰岛素(lente)作用时间比常规胰岛素长,主要用于提供基础胰岛素。这些胰岛索不是用来控制餐后葡萄糖水平,但如果应用恰当,可有效地降低空腹血糖。
   (5)长效胰岛素类似物:甘精(lantus)胰岛素和地特(levemir)胰岛素是长效合成剂型,相对无峰,低血糖的发生率低,作用时间长。主要缺点是不能与其他胰岛素混合。在临床实践中,地特胰岛素作用时间明显短于甘精胰岛素,可能更接近于NPH,但比NPH夜间低血糖的发生率低。
   (6)预混胰岛素:两类胰岛素的混合物缺乏灵活性,而且要达到治疗目的需要更多技巧调整胰岛素剂量,因此,这种联合不应作为治疗药物的选择。
   (7)普兰林肽(pramlintide):普兰林肽(15~60μg)是人工合成的人amylin类似物,延缓胃排空,通过减少餐后血糖波动改善A1c。胰岛素依赖型糖尿病患者中,它只能与餐时胰岛素合用。当开始普兰林肽治疗时,推荐胰岛素剂量减少50%。
  

预防

胰岛素依赖型糖尿病的预防仍在早期研究阶段。目前还没有有效的预防策略。短期的小型研究中应用免疫调节药(如硫唑瞟呤和环孢霉素A)和尼克酰胺预防B细胞的进一步的破坏。短期的益处不足以说明可以长期应用这些有潜在毒性的药物。糖尿病预防试验(DPT-1)证实在糖尿病患者亲属中注射胰岛素不能预防糖尿病。



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(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)

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