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静脉血栓形成

  别名:静脉血栓

概述

静脉血栓形成(venous thrombosis)是静脉的一种急性非化脓性炎症,并伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病。病变主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉。其临床特点为患肢局部肿痛、皮下可扪及有压痛的条索状物或伴有病变远端浅表静脉曲张等静脉回流受阻现象。偶可因血栓脱落而造成肺栓塞。

病因

1.静脉壁损伤:静脉内壁为一层扁平的内皮细胞,其表面由含蛋白聚糖(proteoglycans)的多糖一蛋白质复合物(glycocalyx)所覆盖。内皮细胞表面的覆盖物中含有大量的肝素,具有良好的抗凝作用,并能防止血小板的黏附;内皮细胞本身不但能合成一些抗凝物质,也能与某些重要的抑制血栓形成的物质相结合,如a2-巨球蛋白等,而且能产生前列腺素,从而具有抗m小板黏附和扩血管作用。内皮细胞的表面有蛋白质C存在,其可通过第Va和Ⅷa因子灭能以及抑制血小板的第xa因子受体,而发挥强烈的抗凝活力。此外,内皮细胞还能合成一些基底膜的组成部分,如第Ⅳ和第Ⅲ类胶原等。因此,完整的内膜是防止纤维蛋白沉积的必要条件。病理证实,在静脉入口和汇合处,管壁的结构最为薄弱,淤血可使静脉管腔扩大,薄弱的内膜上发生极为微小的裂伤,从而使血小板黏附,出现纤维蛋白沉积。有人认为静脉管壁内平滑肌对损伤的反应,也是造成内膜破坏的主要原因之一。
  2.静脉血流缓慢:因手术或重病卧床、心力衰竭、腹内压增高、下肢静脉曲张或因其他原因而长时间静坐后,均易引起深静脉血栓形成。静脉血流缓慢时可因组织缺氧导致细胞代谢障碍,使局部产生凝血酶积聚;并由于细胞的破坏而释出血清素和组胺,使内皮细胞收缩及其下方的基底膜裸露,使血流中的血小板黏附其上,弓l起凝血物质的释放和激活。此外,血流缓慢使静脉瓣窦底部氧分压降低,从而导致内皮细胞破坏,在内膜形成许多微小的裂伤。
  3.异常的血液高凝状态:血细胞和血浆蛋白的改变,如血小板黏附性增高,血小板数增加,血浆纤维蛋白原增加,凝血因子增多和抗纤维蛋白溶酶尤其是α2 -球蛋白和αl -抗胰蛋白酶的含量增高等,有助于静脉血栓形成。如抗凝血酶含量减少到50μg/dl以下时,极易导致血栓形成。能被凝血酶激活的蛋白质C有强烈的抗凝作用和溶栓能力,血浆中蛋白质C能被凝血酶缓慢地激活,但有一种与内皮细胞相结合的辅助因子——蛋白质S,则能使蛋白质C的激活率增加2万倍。施行大手术后数天内,患者体内这些物质明显减少,血液处于高凝状态。其他如创伤、烧伤、分娩或严重脱水所致的血液浓缩;脾切除后血小板的急剧升高和红细胞增多症的血液黏稠度增高;由于内脏癌肿浸润组织及其破坏所释出的一些物质;大型手术时对血小板的刺激,使血小板聚集;某些药物的反应,如长期口服女性避孕药可降低抗凝血酶Ⅲ的水平,使深静脉血栓形成的发生率增高4~6倍;妊娠或某些感染等也可使血凝增高;家族性缺乏某种抗凝因子的病人有反复发生血栓性静脉炎的倾向。这些包括缺乏抗凝血酶Ⅲ、蛋白质S、蛋白质C和肝素辅助因子Ⅱ。
  以上均可造成静脉血栓形成。

症状

1.血栓性浅静脉炎(superfiaal thrombophlebitis)
   多发生于四肢浅表静脉,如大、小隐静脉,头静脉或贵要静脉。急性期时患肢局部疼痛、肿胀,沿受累静脉的行径可摸到一条有压痛的索状物,其周围皮肤温度增高、稍红肿。一般无全身症状。1~3周后静脉炎症逐渐消退,局部遗留有硬条索状物和皮肤棕色色素沉着,常经久不退。本病有复发倾向。
   2.深部静脉血栓形成( deep venous throm- bophlebitis)其症状轻重不一,取决于受累静脉的部位、阻塞的程度和范围。有些患者可全无症状,而以大块肺栓塞表现成为第一症状,其炎症和血栓形成多发生于小腿静脉或胭静脉内,局部疼痛,行走时加重。轻者仅有局部沉重感、站立时明显。患肢肿胀,小腿肌肉、腘窝、腹股沟内侧等处有压痛。直腿伸踝试验(Homan征)阳性,检查时让患者下肢伸直,将踝关节急速背届时,由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿中病变的静脉,引起小腿肌肉深部疼痛。同理,压迫腓肠肌试验(Neuhof征)亦阳性。此外,常可见远侧静脉压增高所致的浅静脉曲张。
   当静脉血栓延伸至髂静脉、股静脉时,患肢疼痛加剧,呈痉挛性痛,伴有凹陷性浮肿,出现股肉内侧及同侧下腹壁静脉曲张。发生于左侧者比右侧多2~3倍。检查时患侧股三角区有明显压痛,并可在股静脉部位摸到一条有压痛的索状物。同时,可伴有轻度的全身症状,如发热、乏力、心动过速,并有血白细胞增高和血沉增快等。
   当一侧髂静脉、股静脉_栓向下腔静脉延伸时,可出现上述两侧髂静脉、股静脉血栓形成的症状和体征。两下肢和外阴部均出现明显水肿疼痛也向上扩展。后期,两侧腹壁、胸壁和臀部均有浅静脉曲张。但有时这种曲张的浅静脉可被明显的水肿所掩盖。偶可因下肢回流血量锐减而导致低血容量性休克。
   上肢深静脉和上腔静脉血栓形成较少见。一旦受累,上述表现可出现于上肢或胸壁、颈和头面部,并常有局部皮色青紫或发绀。上腔静脉受累时,还可出现头痛、头胀、眩晕和眼睑水肿等症状。血栓脱落可造成肺栓塞。

诊断

根据浅表静脉区的红肿和扪及压痛的条索状物等特点,血栓性浅静脉炎的诊断即可确立。凡在术后、产后或因全身性疾病长期卧床的患者中,突然出现小腿深部疼痛、压痛、肿胀,Homan征和Neuhof征阳性时,应首先考虑小腿深部静脉血栓形成的可能。结合超声检查、放射性核素扫描和静脉造影即能确诊。根据疼痛、肿胀、压痛的部位和范围的不同,浅静脉扩张的有无及其范围,结合静脉造影尚可作出阻塞部位的精确定位。

治疗

一、血栓性浅静脉炎
   保泰松0.1g,3次/d;或吲哚美辛(消炎痛)25mg,3次/d;或吡罗昔康(炎痛喜康)1mg,1次/d;或口服阿司匹林0.5~1g,3次/d。一般不必用抗生素或抗凝剂治疗。
   二、深部静脉血栓形成的治疗
   1.溶栓疗法
   (1)静脉溶栓疗法适用于发病后24h内,链激酶先25万~50万IU静脉注射,然后10万IU/h静滴24~72h。尿激酶先44001U/kg静脉注射,然后4400IU/(kg.h)静滴24~72h。也可用tPA,但经验不多。
   (2)介入溶栓疗法适用于发病后10天内或合并肺栓塞时。静脉造影后,将导引钢丝插过血栓,再将灌注导管埋入血栓的近端中进行灌注;血栓溶解后将导管进一步深入到残留的血栓中,连续进行灌注。
   方法用尿激酶(UK)灌注:
   ①高剂量法:导管到位后先在15min内注入UK25万IU,然后以25万IU/h静滴4h,以后剂量减为12.5万IU/h静滴;
   ②低剂量法:15min内注入5万IU,然后以5万IU/h静滴;
   ③中等剂量法:15min内注射10万IU,然后以10万IU/h静滴。
   UK的剂量范围为140万~1600万IU,平均用量为400万IU。静滴时间为15~74h,平均30h。血栓溶解后,经导管注射肝素5000U,然后以800~1000U/h速度静滴,以防血栓再形成。
   另一方案为UK4000U/min连续静滴,直至血运建立,再以2000U/min静滴,直至血栓完全溶解。溶栓率可高达88%。
   亦可考虑应用相应剂量的链激酶溶栓治疗。
   2.低分子右旋糖酐静滴
   3.抗凝剂禁忌的患者中,对肺栓塞危险低的患者可试以抬高肢体和局部热敷的方法。
  

预防

避免输入对静脉壁有刺激的溶液,早期拔除静脉插管,积极治疗静脉曲张,对防止血栓性浅静脉炎或深静脉血栓形成有一定作用。对有深静脉血栓形成倾向而又须手术者,可在术前2h采用小剂量肝素5000U皮下注射。术后2次/d,持续5~7天,或术后第4天口服华法林;或手术前、后各用低分子右旋糖酐(分子量2万~4万)500ml静滴,以后隔天一次,共3次。口服具有激活纤维蛋白溶解酶作用的同化类固醇激素——司坦唑醇(羟甲雄烷毗唑)5mg,2次/d,可降低自发性浅静脉炎患者的血栓形成发生率;术后也可采用肝素5000U和二氢麦角胺0.5mg联合皮下注射,2次/d,共5天,预防效果更佳;也可用口服双嘧达莫或阿司匹林预防。手术时对邻近四肢或盆腔静脉周围组织的操作应轻巧,避免对静脉壁的损伤。术后避免在小腿或腘窝下垫枕,以免影响小腿静脉回流。对大手术后、产后或慢性疾病需长期卧床者,应鼓励患者在床上进行下肢的主动活动,并作深呼吸和咳嗽动作;必要时可作踝关节被动踏板运动,穿长统弹力袜或采用充气长统靴间歇压迫法和腓肠肌电刺激法;术后能起床者尽可能早期下床活动,促使小腿肌肉活动,增加下肢静脉回流。已有小腿静脉血栓形成时也应尽早处理,以防血栓向近心端延伸或脱落。创伤后36h内皮下注射低分子量肝素4000~5000U,每12h一次,可预防深静脉血栓形成。



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(更新时间: 2016-01-08 本信息由太阳棋牌官网版官方版专家团队审核)

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