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急性肝功能衰竭

  别名:暴发性肝功能衰竭

概述

急性肝功能衰竭(Acute hepatic failure)是可逆的急性起病且持续进展性肝功能不全,是由于肝细胞大量坏死或肝功能急剧严重损害所致的凶险的临床症候群,其特点是黄疸迅速加深、凝血功能障碍、进行性神志改变直至昏迷。既往病史,起病4周内发生肝性脑病是主要特征。凝血酶原时间和Ⅴ因子等凝血参数是比肝性脑病更为敏感的早期指标。

病因

引起AHF的病因很多,包括感染性、药物诱导、代谢性及其他或未知原因,而且不同地区的病因有很大差异,在欧洲国家,药物中毒和特发性药物反应是较为常见的原因,而病毒性肝炎相对少见。而东方国家则主要是由病毒性肝炎所致,特别是乙型肝炎或同时合并其他肝炎病毒感染。在印度和我国的某些地方戊型肝炎占有较大的比例。在日本和中国台湾丙型肝炎则更为多见。

症状

肝衰竭临床表现多样,主要临床特点如下:
   1.严重的全身中毒症状及消化道症状全身情况极差,持续低热,高度乏力,食欲极度减退,明显腹胀,频繁恶心呕吐,肝臭。
   2.黄疸血清胆红素升高迅速,每日增长>17μmol/L。出现胆酶分离时,常提示病情恶劣。但有肝性脑病出现时黄疸尚不明显者。血清ALT不高或较前下降,AST值大于ALT值反映肝细胞坏死严重。
   3.出血倾向明显 出现皮肤紫癜或瘀斑、自发性齿龈出血或鼻出血,提示患者已有明显凝血机制障碍。
   4.肝脏进行性缩小。

并发症

1.肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE) 一般认为肝性脑病是AHF的特征性表现,是由于肝脏功能衰竭代谢紊乱引起的中枢神经系统功能失调综合征。主要临床表现为意识障碍、行为失常直至昏迷。临床可按病情分度为:
   Ⅰ度:轻度性格改变,行为异常,无欲、反应迟钝、烦躁、焦虑等,EEG(-),视觉诱发电位(visual evoked potential, VEP)(+)。
   Ⅱ度:睡眠倒错、精神错乱,定向能力(时间、地点、人物)和计算能力减退,扑翼样震颤(+),EEG(+),VEP(+)。
   Ⅲ度:昏睡,尿便失禁,EEG(+),VEP(+)。
   Ⅳ度:浅昏迷,直至深昏迷,EEG(+),VEP(+)。 扑翼样震颧是肝性脑病的特征性体征,还可有肌张力增高、腱反射增强、踝阵挛、膑阵挛等神经体征。
   曾使用过的“亚临床肝性脑病”由于概念模糊,在1998年维也纳第11届世界胃肠会议后已经被“轻微型肝性脑病”代替,其前提是除外症状性肝性脑病,常表现为智力、个性、意识的改变,EEG(-),VEP(+)。
   2.肝肾综合征(hepatorenal syndrome,HRS) 30%~75%的AHF病例发生肾功能衰竭,多为功能性,其发生机制并不明了,可能与肾脏血流动力学变化有关。HRS时,肾小球滤过率可降至10ml/min以下,尿排出量减至400ml/d以下,血清肌酐升至177rumol/L(2mg/dl)以上。
   3.凝血功能障碍:常表现为自发性皮肤黏膜的出血点和瘀斑、鼻出血。门脉高压所致的食道胃底静脉破裂出血、消化道黏膜糜烂溃疡出血可见呕血和便血。严重者可有颅内出血、弥散性血管内凝血等。
   4.自发性细菌性腹膜炎(spontaneousbacterial peritonitis,SBP):已成为肝衰竭、尤其是慢性肝衰竭最为常见的并发症之一,多发生在有腹水形成的患者,也有部分是腹腔感染继之出现腹水。感染的细菌以革兰阴性杆菌如大肠杆菌、克雷伯杆菌为主,此外为肠球菌、葡萄球菌等。
   5.肺部感染:以间质性肺炎、小叶性肺炎为主,多在人院后4d之内发生,致病菌多为革兰阴性杆菌如肺炎克雷伯杆菌居多,还有肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌,其次为铜绿假单胞菌或条件致病性球菌如表皮葡萄球菌等。常见的危险因素主要为气管插管、昏迷、咳嗽、反射消失或换气不足,广谱抗生素的滥用等。
   6.肝-肺综合征(hepato-pulmonary syndrome,HPS) HPS是终末期肝脏病的一种严重肺部并发症。表现主要是发绀、杵状指、皮肤蜘蛛痣和食管静脉曲张等门静脉高压体征。胸片可以正常,或因广泛肺血管扩张和动-静脉交通而构成双肺间质影增加,呈结节状影像。HPS随肝功能改善而自然缓解者很少见。

诊断

2000年9月西安第6次全国传染病寄生虫病学术会议讨论修订标准
   1.急性重型肝炎:急性黄疸型肝炎,有严重的消化道症状(如食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀或呃逆)、极度乏力,起病后14d内迅速出现精神神经症状(行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常)(肝性脑病Ⅱ度以上),凝血酶活动度低于40%而排除其他原因者,同时患者常有肝浊音界进行性缩小,黄疸进行性加深、肝功能明显异常(特别是血清胆红素>171μmol/L)。黄疸很轻,甚至尚未出现黄疸,而具有上述诸症状者,亦应考虑本病。
   2.亚急性重型肝炎:急性黄疸型肝炎,起病后14d~24周以上,高度乏力及明显食欲减退或恶心呕吐,重度腹胀,凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度低于40%;黄疸迅速加重,血清胆红素上升>171μmol/L或每天上升> 17μmol/L。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病症状为脑病型,首先出现腹水为腹水型。
   3.慢性重型肝炎:临床表现同亚急性重型肝炎,但有慢性肝炎、肝硬化或乙型肝炎表面抗原携带史、体征及严重肝功能损害,或虽无上述病史,但影像学、腹腔镜检或肝穿检查支持慢性肝炎者。
   为便于判定疗效及预后估计,根据临床表现,亚急性和慢性重型肝炎又均可分为早、中、晚三期。
   早期:符合急性肝功能衰竭的基本条件,如严重的全身及消化道症状,黄疸迅速加深,但未发生明显的脑病,亦未出现腹水,血清胆红素≥171μmol/L,凝血酶原活动度≤40%,或经病理证实。
   中期:有Ⅱ度肝性脑病和明显腹水,出血倾向(出血点或瘀斑)。凝血酶原活动度≤30%。
   晚期:有难治性并发症,如肝肾综合征、消化道出血、严重出血倾向(注射部位瘀斑),严重感染,难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿,凝血酶原活动度≤20%。

治疗

1.用于防止肝细胞坏死,促进肝细胞再生的药物与疗法
   (1)肝细胞生长因子:肝细胞产生的可促使肝细胞再生的多种大分子物质,各种肝病时血清肝细胞生长因子水平均有增高。目前国内外研究的肝细胞生长因子在来源、分子结构、分子量等方面有所不同。国内空军广州医院研究生产的促肝细胞生长素(pHGF)主要有5个组分的小分子活性肽,临床应用方法:100~200mg加入10%葡萄糖液中静脉滴注,1/d,14~30d为1个疗程。
   (2)生长激素:促进细胞生长,调节免疫,促进胸腺基质细胞分泌胸腺素,促进植物血凝素刺激的正常T淋巴细胞的增殖,增加γ干扰素的分泌量,并能使NK细胞等的活性增强。可能有助于控制肝功能衰竭患者亢进的分解代谢,维持氮代谢平衡。
   (3)胰岛素-胰高糖素疗法(I-G疗法):一般认为胰高糖素作用于受体而激活肝细胞膜腺苷酸环化酶(cAMP),促使mRNA转录,增加酶和蛋白质的合成,促进肝细胞再生。胰岛素可促进蛋白质合成中的转录过程,并可促使线粒体生成ATP。但国内的观察认为I-G疗法并不能改善肝衰竭的预后。I-G疗法常规用胰高糖素1mg和正规胰岛素10U加入10%葡萄糖溶液400ml中缓慢静脉滴注,1~2/d。也有应用胰岛素20U和胰高糖素2mg加入5%葡萄糖溶液500ml中于24h内持续静脉滴注。使用时注意:静脉滴注速度不宜过快,以免发生恶心、呕吐等不良反应;注意有无低血糖反应。
   (4)前列腺素E1(PGE1):能抑制血清TNF水平升高,对肝脏细胞有保护作用,扩张血管,抑制血小板聚集,改善微循环,增加肝血流量,提高肝细胞内cAMP含量,防止和减轻肝细胞坏死。用法:100~200μg加入5%~10%葡萄糖液缓慢静滴,1/d,15~30d为1个疗程。不良反应有头痛、发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、低血压等。
   (5)门冬氨酸钾镁:门冬氨酸钾镁对细胞亲和力很强,可作为钾镁离子载体重返细胞内,提高细胞内钾离子浓度。其参与鸟氨酸循环,可使氨与二氧化碳结合,有氨解毒作用。参与细胞内三羧酸循环、有促进肝细胞再生作用。用法:20~40ml加入5%~10%葡萄糖溶液中静脉滴注,1/d。
   (6)易善复:含必需磷脂、维生素B族、维生素E、烟酰胺等,可保护肝窦内皮和肝细胞生物膜免受损伤,修复膜损伤,促进膜再生。通过增加RNA和蛋白质的合成及肝糖原含量而促进肝细胞再生。用法:10~20ml加入葡萄糖溶液中静脉滴注,1/d。胶囊:2粒/次,3/d。
   (7)还原型谷胱甘肽:谷胱甘肽的半胱氨酸部分的硫氢基团有很强的亲和力,可与化学物质及其代谢反应产物结合,使细胞免受损害。谷胱甘肽可对抗多种物质对细胞的毒性,在中毒性、药物性、酒精性、病毒性肝损害时对肝细胞有保护作用。用法:300~600mg缓慢静脉注射或肌内注射,1/d。
   (8)硫普罗宁:可使肝细胞线粒体中的ATP酶活性降低,ATP含量升高,电子传递功能恢复正常,从而对抗各类肝损伤负效应。含有巯基,能与自由基可逆性结合成二硫化物,清除自由基。使肝细胞DNA含量及肝总蛋白含量增高,促进肝细胞再生。用法:0.2g加入葡萄糖溶液100~200ml静脉滴注,1/d。偶有发热、皮疹等反应。
   (9)思美泰:主要活性成分为腺苷蛋氨酸。改善肝细胞膜的流动性,促进胆汁分泌。可促进生物解毒过程中硫化物的合成。初期治疗以500~
  1000mg,稀释后肌内注射或静脉滴注,1/d,连续2周;维持治疗1000~2000mg,口服,1/d。
   (10)茵栀黄、苦黄等具有一定的退黄效果。
   (11)甘草酸二铵注射液:具有一定的抗炎、保护肝细胞膜等功效,30~40ml加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注,1/d。
   (12)N-乙酰半胱氨酸(NAC):NAC是细胞内谷胱甘肽的前体,可提高心排血量及平均动脉压,促进组织对氧的摄取利用,能保护损伤后的肝细胞。用法:以150mg/kg加入10%葡萄糖溶液250ml中于15min内滴完,然后以50mg/kg加入10%葡萄糖溶液500ml中,静脉滴注维持4h。
   2.肾上腺皮质激素:皮质类网醇激素能保护肝细胞和溶酶体,抑制免疫反应,从而减轻肝细胞坏死。若病情发展较缓和,尽可能不用激素,若病情发展迅猛,为了抑制机体过强的免疫反应和炎症反应,可选用中剂量、短疗程。
   3.免疫调节药:胸腺素、胸腺素α1(日达仙)及胸腺喷丁(胸腺五肽),认为能调节T细胞的数量和功能,提高正常细胞免疫功能,增强抗感染能力。可用于免疫功能低下、发生严重感染的肝病患者,能增强其免疫功能,有助于感染的控制。用法:国产胸腺素40~200mg加入10%葡萄糖溶液250ml,静脉滴注,1/d,疗程2~3个月。胸腺素α11.6mg/次,皮下注射,1/d或2/周。胸腺喷丁(胸腺五肽),1mg/次,皮下注射,1/d或2/周。
   4.抗病毒治疗:AHF是否进行抗病毒治疗观点不一,有认为发病后病毒复制已停止而不需给予抗病毒治疗,有认为AVH部分患者中肝内病毒复制活跃,对于HBV复制指标阳性的患者可应用拉米夫定(lamivu-dine)等核苷类药物、膦甲酸钠(foscarnet sodium)等抑制HBV DNA复制的药物治疗。
   5.抗内毒素治疗:控制肠道细菌繁殖,减少肠源性内毒素的产生,肠道基本不吸收的抗生素主要有新霉素、卡那霉素、庆大霉素、巴龙霉素和多黏菌素B,其中常用的为新霉素、卡那霉素、巴龙霉素。乳果糖可抑制或减少内毒素的吸收。



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(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)

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